原標題:惠延年：我做金針撥障及其他 | 《指尖上的光明》——30位中國眼科醫生的故事節選

眼睛是靈魂的窗戶，人的才智和意志可由看出來。

——博厄斯

1970年冬，我在下面一個連隊“鍛鍊”。連長的父親從雲南中部的哀牢山家中來到連隊探親。60歲不到的人，頭髮花白，雙目無神。連長引他見我，說已經看不清物件一年多了。我用手電筒光側照瞳孔，僅剩下很窄的“新月影”。

金針撥障療法，最早見於唐代的《外臺祕要》一書，已有千年歷史。對白內障後期，“此宜用金篦決，一針之後，豁然開去而見白日”。延續至宋明清時代，對此術描述更爲詳細。我當時能夠搜得的器具只有一把直血管鉗，一個刮臉刀片。沒有“金針”，用一個回形針，將其一端抻開呈大圓弧形。

——《指尖上的光明》

我做金針撥障及其他

人們共有一個世界。但世界對每個人的意義有不同。雙目所及的真實世界是人們認識的主要源泉。眼的進化對人類或生命的意義是什麼？這是宇宙的一個奧祕。

小的時候並沒有學醫的願望。但就我的經驗來看，人生總與醫相隨。人類定與醫學共存。至於醫學的專家，一直是離不開的。從巫醫到現代醫學。那麼人工智能、高端機器人時代人如何，則是後話。

兒時的中醫記憶

我從記事的年齡起，冬春時節常有感冒發熱咳嗽之恙，體質使然。我記得的療法有三種。一種是手法推拿，用於幼齡兒童。母親多次說過，城裏一位老先生特別認我的症。我也依稀記得先生用食醋塗抹我的掌心、虎口和前臂內側，他食中兩指併攏，自近而遠滑動。如此重複數十次。這種自然療法，大抵有祛風解表、活血通絡之功效吧。推拿後是否會出汗呢，我已記不清了。

再一種療法是一個退熱的土方。用不去外殼的小米半把，家鄉也稱爲“穀子”的，但南方多稱稻穀爲穀子，用小半碗清涼井水吞下。那時候村中的井水甘洌，毫無污染之憂。而我也從不怯弱於吞“藥”。這個土方也是有效的。穀子囫圇吞下之後，要蒙上被子捂汗的。果真就出了一身汗，熱度大減。至今我不知道這裏邊是什麼道理，也許就是因爲捂汗了。但捂得不對對兒童也有風險，沒有做過隨機對照研究，也不知道現在窮鄉僻壤中還有人知道或是使用這個土方麼。現在的退熱藥那麼多，可有的兒童喫了對造血功能不好呢。據介紹，穀子自古稱粟，是中華民族首選的栽培作物。除食用外，入藥有清熱、清渴，滋陰，補脾腎和腸胃，利小便、治水瀉等功效，本草綱目上有著。這也是醫食同源的範例。有磨成粉或去殼煮粥的，但我這種吞食法沒查到記載。

第三種是止咳的土方。但與川貝、枇杷和甘草之類無關。取中國槐的青嫰枝條，刮除灰色的外表皮，將其下的青綠皮層、主要是韌皮層削下成片若干，放在銅勺內加上香油半兩，文火上煎炸至黃色。稍微放涼後將油喝下，炸黃的片條嚼嚥了。有淡淡的青苦味。如此咳嗽也就止住。這裏的有效成分是什麼呢？據介紹，國槐的枝葉、花蕾、花、皮、根皮及種子均可入藥。尤其是槐皮，爲國槐的樹皮或根皮的內層白皮。其味苦，性平，功能爲祛風除溼、消腫止痛。主治風邪外中、身體強直、肌膚不仁、口瘡牙疳、腸風下血等。這用處大發了。發熱、咳嗽及喘息，正是風邪所致。這個土方子，我以爲當推而廣之。

到上小學，感冒發燒咳喘的事在不知不覺中少發了。但是醫護行爲與人有不可分割的時空關係。例如小外傷。我從5歲起就割草放牛幹農活。鐮刀割着手、鈀子扎入腿是時有發生的。按現在的規矩一定得到醫院清創消毒縫合打抗破傷風針。那時是做不到的。“割草娃”的一個寶貝是帶一片墨魚骨，中藥名爲海螵蛸的。這還是家境尚可時過年纔會得到的。一旦手上被割開了口子，將海螵蛸用指甲刮出細粉，撒於傷口，一會就止血了。也有用大薊的青葉搗碎糊上去的。即使留下小瘢痕，那時有誰在乎呢？

“金針撥障”的故事

再一直長起來，就到了高中畢業的時候。想上一所軍校能夠減輕家庭的負擔。剛好趕上四醫大，那時對外稱中國人民解放軍後字244部隊，來河南的南陽和許昌兩個地區招生。我被保送入伍。是學醫的命運選擇了我。

我們在大四才進入內、外科的臨牀學習。其間開了三幾十學時的中醫鍼灸課。我學得很上心，扎針的手法也練得到位，也記下不少中藥成方湯頭。針刺療法和一些中藥方加減，成爲我寒暑假回鄉爲父老鄉親醫病的主要手段。這些方法經濟成本很低，不用向鄉親們收取分文。在我畢業後多年爲邊疆軍民義診過程之中，“一根針、一把草”也發揮了很大的作用。我還用針刺救活過一位溺水的年輕人。那時候幾根銀針總是不離身的。

我在四醫大校院裏沒有來得及學習眼科學。七年半的學業，實際在校六年半，停課一年半。還有4個月的下鄉搞“社教”。後來雖然復課，但在當時的條件下，只有自己找地方斷續地見習一些臨牀病例和操作。

在20世紀60年代後期，我畢業分配到雲南最大的軍隊醫院。進院後讓我先輪轉眼科，這是我與眼科結緣的開始。那時候眼科檢查的工具是民用的普通手電筒、用電池的直接檢眼鏡。最高級的設備是一架瑞士進口的裂隙燈顯微鏡。沒有手術顯微鏡。縫合結膜用絲線。比較標準的白內障囊內手術，是用線狀刀（西文稱Graefe刀）鋸開上半角膜緣。左手用鑷子夾着12點位創緣掀開角膜瓣，右手持晶狀體匙伸入混濁的晶狀體下完整拖出。創口不縫合。術後用沙袋固定頭部臥牀兩週。爲此目的，手術前需要對患者進行臥牀大小便的訓練。在20世紀70年代，囊內手術還採用過幹硅膠棒粘附、後期用冷凝頭冷凍拖出的方式。引入手術顯微鏡的囊外摘出術式和人工晶狀體植入術，大抵是20世紀80年代晚期了。這之前就發生了我做“金針撥障”的故事。那是在1970年冬，我在下面一個連隊“鍛鍊”。連長的父親從雲南中部的哀牢山家中來到連隊探親。60歲不到的人，頭髮花白，雙目無神。連長引他見我，說已經看不清物件一年多了。我用手電筒光側照瞳孔，僅剩下很窄的“新月影”。這是當時檢查白內障的常規方法。怎樣才能幫到他呢？我決定設法做“白內障針撥術”。古稱“金針撥障”。

金針撥障療法，最早見於唐代的《外臺祕要》一書，已有千年歷史。對白內障後期，“此宜用金篦決，一針之後，豁然開去而見白日”。延續至宋明清時代，對此術描述更爲詳細。我當時能夠搜得的器具只有一把直血管鉗，一個刮臉刀片。沒有“金針”，用一個回形針，將其一端抻開呈大圓弧形。將這些物件煮沸30分鐘消毒。用丁卡因表麻。用血管鉗掰下刮臉刀片一角，夾持之，作爲穿刺刀用，刺入外側角膜緣後睫狀體平坦部。然後手持改造的回形針，將弧形的一端插入到達晶狀體之後，從其上方劃斷3/4圓周的懸韌帶。到達晶狀體前部中央，將其壓向後方，並保持壓迫十數秒鐘。這樣，晶狀體即大半脫位於玻璃體腔的下方。抽出針，患者取半臥位，避免低頭。如此，視軸透明，豁然明亮。老人欣喜於心。

金針撥障的現代改良術式得以載入史冊，緣於唐由之先生在1975年爲毛主席施術。當時使用的手術器械，是在蘇州醫療器械廠反覆研製試用後定製的。現在部分存於南通市的眼科博物館，是館內最高級別的國家文物。毛主席在術後戴着眼罩所寫的魯迅詩句，“花開花落兩由之”，爲天下人傳頌。說來有趣，前幾天我在廣西南寧作學術交流，遇到從百色來的梁主任。他說當年唐先生曾到百色地區傳授此術，不少醫生學會了。他自己也做過數例。當然不像我用回形針的。

手術室裏的新故事

時光荏苒。20年彈指一揮間。眼科的手術設備和技術飛躍式發展。手術室裏也不斷髮生新的故事。在1993年的秋天，來了一位本地軍用被服廠的工人，30歲。名字還一直記得叫x長安的。他的右眼在敲擊金屬時有物飛濺而入，自覺流出“熱淚”，就看不見了。眼眶部CT顯示眼球后壁上正中點有一個高密度影，還有僞影。不用說，是鐵屑從角膜、晶狀體穿過擊中黃斑區球壁的。在受傷當天我們進入手術室。在Opton手術顯微鏡下，先縫合角膜傷口，隨後建立三通道經睫狀體平坦部的玻璃體切除術，切除因有傷道已水腫混濁的晶狀體。安放角膜接觸鏡。還算不幸中有大幸，鐵屑在黃斑中心凹下方，中心凹沒有損及。用眼內磁力棒取出鐵屑，做出完全的後玻璃體切除，眼內激光適度凝固視網膜損傷區。仔細全面檢查後，按正視眼的度數植入人工晶狀體。出乎意料的是，揭開紗布，傷眼的視力1.0！出院時可以矯正到1.5。他多年以後複診保持穩定。 還有一例寶雞地區的5歲女孩，右眼在春節中被煙火杆上的塑料片擊中，2個月後才因白瞳症被家長髮現。根據傷情我設計了通過同一角鞏膜緣切口，先完成白內障切除，再從玻璃體腔取出塑料片異物，最後植入預留一定度數的人工晶狀體。手術後孩子的矯正視力也是1.0。

記得大約在1998年，英國的一本眼科期刊Eye發表了香港同道所做一例類似的前後段聯合手術。其時，我大約已經完成了100例。醫教研工作的繁忙、病例資料收集的欠完整，以及“發表”意識淡薄，使我們很多有益的臨牀經驗沒有成文傳播。

有效性和安全性是臨牀治療和實施手術的兩個根本要素。不是每個病例都可以讓術者施展“絕技”。也不是每個白內障合併眼底傷病的都是做聯合手術的最好選擇。尤其對於眼外傷，我掌握的標準是，排除感染、視網膜脫離、黃斑與視神經損害，有一定視力恢復預期，後續手術可能性小，纔在初期創傷修復和玻璃體手術中聯合人工晶狀體植入。經過這樣的選擇，雖然不會每例都像上面的故事那麼好，但絕大多數是穩定的。是各種類型的眼外傷救治中後果最好的一組。

又一個20年過去。眼底病和玻璃體視網膜手術的發展令人振奮。這期間我也做了一萬幾千多例手術，去年還嘗試了抬頭的3D手術系統顯示下的手術。玻璃體視網膜的機器人手術已經實現，它將操作的精度提高一個數量級，即人手的顫動在60-100微米，而機器人操縱控制在5～10微米。我相信不用多久就會完善推廣。人類正面臨科學技術爆發的信息化時代。人工智能的許多能耐將使生化的人類望塵莫及。

但我一直相信，雖然宇宙產生了生命和人類，但人類畢竟是能認識世界的智慧生物。在有限的時空裏，人是萬物之靈。人是處於主導地位的。每個人需要不斷學習、修養和創造性勞動，以豐富自己的人生旅程。

幾十年走過來，我體會到要想作一個好的醫者和術者，當然首先是做人，有四個字很重要，或稱爲我的“四字箴言”。即：正、勤、慧、定。正，就是正氣凜然，正直，正能量，科學態度，尊重同情別人和患者。勤，就是勤奮踏實，勤學苦練，一生之計在於勤，終生不間斷學習，惜時如金。要知道對人來說，一懶萬事皆休。臨牀實踐就是要勤看病人，完整地收集第一手資料，勤于思考，勤動眼手腦。慧，是指聰慧，慧根，悟性，判斷力，心靈手巧。舉一反三，融會貫通，觸類旁通。正確的思維方向和邏輯方法，會引向正確的判斷和預期的結果。不鑽牛角尖，不誤入歧途。定，指定力，堅持不懈、堅忍不拔、寵辱不驚、處變不驚。不失一直向前的動力和方向。

惠延年

主任醫師, 教授，博士生導師。歷任空軍軍醫大學教務處長、講師，空軍軍醫大學西京醫院眼科主任。曾任國際眼外傷學會國際委員會委員，國際眼底病專家學會會員，眼科學國家重點實驗室學術委員會委員等。獲得國務院政府特殊津貼，榮記二等功1次、三等功2次。《中華眼科雜誌》《中華眼底病雜誌》等核心期刊顧問，《國際眼科雜誌》中、英文版主編。