逝者已矣，留给我们的是宝贵经验和惨痛教训，患者用生命为代价警示我们为医者，让我们不再犯此类错误，让我们能拯救更多的患者。

作者 |斯梦未醒

来源 | 医学界麻醉频道

病例简介

患者，男，73岁，80kg，因“左侧髋部外伤并疼痛1小时”急诊入院，初步诊断为“左侧股骨转子间粉碎性骨折”。既往体质较差，有高血压病、糖尿病病史，自述间断服用降压药物，血压控制欠佳。一直服用降糖药物，否认肝炎结核病史，无药敏史。发病以来，精神体力欠佳。入院后服用降压药硝苯地平缓释片，改用胰岛素泵控制血糖，行骨牵引，抗炎、活血化瘀等治疗，完善相关检查等待手术。

术前检查：

X线示双肺纹理增粗；

彩超示左室舒张功能减退，EF52%；

心电图示非特异性T波异常。

拟于5日后晨在神经阻滞或全麻下行左股骨转子间切开复位加PFNA内固定术。

术前访视病人：

老年男性，外伤史，左侧股骨转子间粉碎性骨折。查体：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压170/89mmHg，精神差，神志清楚，急性痛苦貌，自动体位，体型偏胖，查体合作。皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，无皮下气肿及骨擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许干啰音，心脏未闻及明显病理杂音。专科情况：左侧髋关节处肿胀明显，畸形，有压痛及纵向叩击痛，患肢血循及感觉正常。

麻醉关注点：

老年男性，长骨骨折，长期卧床，容易发生栓塞，合并症多，血管硬化，麻醉风险值高。麻醉方式宜采用区域阻滞包括椎管内麻醉或对循环呼吸影响较小的刺激仪引导下外周神经阻滞麻醉。。

麻醉经过：

患者8：30入室，血压155/85 mmHg，心率92次/分，呼吸14次/分；给予开放静脉，桡动脉穿刺置管测压，地佐辛5 mg静脉注射，于右侧卧位下行左腰丛加骶丛加T12-L1椎旁阻滞，患者配合欠佳，手术区域上端阻滞平面不够。

9：40手术开始，患者呼疼痛，于9：50改用喉罩全麻，术中吸入低流量七氟烷，泵注小剂量丙泊酚瑞芬维持浅全麻，右美泵注5 ml/h，术中失血量较大，血压最低时85/50 mmHg，未输血（术者未备血），输平衡液1500 ml。

麻醉苏醒时烦躁不安，11：40拔除喉罩，11：50手术结束，手术时间2小时，12：00出室，装PCIA送回普通病房继续观察。行抗感染、护胃、补液、胰岛素泵调整血糖等治疗措施。

术后2h血象

术后情况

2017.12.17：凌晨1时（术后12h）患者血压下降，心率加快。输悬浮少白红细胞1.5单位。生命体征稳定。

于2017.12.17.中午复查血常规，白细胞 10.2 10^9/L↑、血红蛋白 68 g/L↓、血小板 98 10^9/L↓、红细胞压积 21.4 %↓、中性细胞数 8.7 10^9/L↑。BP 105/58 mmHg，呼吸正常及心率80次/分正常，尿量800 ML。

术后24小时

术后第2—3天

随后几天患者病情不稳定，神志清楚、无头痛、胸痛；偶尔呛咳、少痰；饮食量少，及二便正常，无发热；左侧髋部、大腿疼痛不适。左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染、抗凝活血、护胃、护肝、补液等对症治疗，监测三餐血糖基本属于正常范围。

患者家属要求停止补充白蛋白治疗，术后第五天拔除尿管，患者时有嗜睡情况，有时突发烦躁不安、头痛轻微、无胸痛及呼吸困难；偶尔呛咳、少痰，能自行进食，饮食量少，二便正常，无发热。夜间睡眠可。左侧髋部、大腿疼痛缓解。检查：左侧小腿膝部伤口无红肿，无渗液，关节活动正常，足趾末梢血运良好。继续行抗感染、护胃、护肝等对症治疗。术后第七天停止活血治疗。跟患者家属沟通病情，准备二日后行术后髋部拍片检查，头部CT检查排除脑梗塞、或出血病变。

But，突发昏迷……

2017.12.24：8：00患者上午换药，伤口间断拆线。患者较主动配合。

下午15：30左右突发昏迷，无心跳，无自主呼吸。值班医师立即给予肾上腺素1 mg、地塞米松5 mg静脉推注，行胸外按压复苏术，心跳恢复。同时请麻醉科紧急气管插管，15：35可拉明0.375 g静脉注射；15 ：38肾上腺素1 mg再次注射；15:38甘露醇125 ml静脉注射。

立即组织人员，转入外科ICU病房。同时告知患者家属病危，并签字确认理解。 ICU病房，心电监护，多巴胺泵维持。患者心率129次/分，瞳孔散大，无自主呼吸，氧饱和度100，血压71/28 mmHg。上导尿管，继续胸外按压，给予肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg静脉注射。血糖监测1次，动脉血气分析。17：00患者瞳孔回缩，心率128次/分，无自主呼吸，氧饱和度100，血压85/48 mmHg。继续胸外按压，给予碳酸氢钠125 ml静脉注射。再次肾上腺素1 mg，阿托品0.5 mg静脉注射。17:15低右500 ml输注。此时观察患者心率快，无自主呼吸；呼吸机维持。无尿排出。

17：30：监测心梗三项已回，肌钙蛋白 0.50 ng/ml、肌红蛋白 68.7 ng/ml、肌酸激酶 4.98 ng/ml。 18：42 复方氯化钠500 ml静脉注射。

19：10：呼吸机维持，患者血压105/55 mmHg，无自主呼吸，氧饱和度100%，尿量约15 ml。再次告知家属病情，取得理解。

19：30：患者家属代表决定放弃抢救治疗，要求120车送回老家。签署放弃抢救治疗意见书后，办理出院手续。

自动离院后数小时患者死亡……

此病例属于手术很成功（骨科医生曰） ，但是患者死亡的悲剧病例……

病例反思

73岁老年偏胖男性，外伤长骨骨折，合并高血压、糖尿病，且服药依从性不高，间断服药导致术前血压、血糖水平偏高。

麻醉拟采取适合高龄患者的外周神经阻滞术，但是效果不佳，最终使用喉罩全麻，术后PCIA。

术式为左股骨转子间切开复位加PFNA。手术期间需要多次X光拍片，手术时间长，出血量约800 ml，未输血，麻醉期间也未使用任何升压药，术毕拔除喉罩观察后直接送回普通病房，烦躁不安。

术后到昏迷期间治疗经过不详，很多记录为事后补录，抢救经过如上。

患者抢救有效，生命体征趋于平稳，但是患者家属出于某种社会因素放弃治疗，拒绝进一步查明原因。

患者放弃治疗，死亡。骨科全科讨论：脑干梗塞。

对于此病例，您怎么看？

麻醉科及骨科专家精彩点评选取：

小小麻醉：肺栓塞？

学习认真：一开始为何 不选择椎管内麻醉？

孔垂栋：下肢深静脉血栓脱落引起急性肺栓塞吧

4423658：术后第五天出现轻微脑梗的情况，活血药物最好别停。

无准备的人：为什么书中出血多血压低没有评估有无输血指征呢？而且术后在12小时患者血压再次下降才配血，输血后复查血色素仍低，后背有无复查是继续下降还是有所升高，这也是肺栓塞的一个诱因。

骨科博士：考虑下肢深静脉血栓脱落造成的肺栓塞。

逝者已矣，留给我们的是宝贵经验和惨痛教训，患者用生命为代价警示我们为医者，让我们不再犯此类错误，让我们能拯救更多的患者。以病人为中心，关注患者安全是临床永恒的主题，我们责无旁贷。

摆在我面前的是《2017版中国麻醉学指南与专家共识》，仔细研读，回过头再来看此病例，不觉汗颜。在《中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见》和《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》章节，可以发现麻醉存在不少问题——诚然，患者抢救时间为术后第8天，后放弃治疗后死亡，似乎和麻醉并无关系。麻醉在各个环节上还是有不少问题。’

1. 老年患者术前访视和评估及准备

髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病，该类患者常伴发多种并存疾病和并发症，麻醉及围术期管理不当术后并发症及死亡率显著增加。术前评估重点评估心、肺、脑、肝肾、电解质、凝血功能等。

建议术前血红蛋白