今日练习

　　男，84岁。咳嗽、咯血2个月，经X线拍胸片，诊断为左下肺癌，左胸腔大量积液，右胸腔少量积液。近1周来胸闷胁痛，呼吸因难，不能平卧，面目及双下肢重度水肿。于左胸腔抽出血性胸水500ml，症状不见缓解。小便少，大便干，舌苔苔腻，脉弦滑。

　　处方：——。

　　答案下期公布

　　上期答案：白虎汤加减

　　注：答案非唯一，仅供参考

　　上一期：经方临床医案练习【732期】

　　上期原医案

　　冯某，女性，25岁。高热已20余日，曾在20多家医院用各种抗生素治疗均无效。因头部两侧淋已结肿大，故多数医院诊断为淋巴结核。因高热不退，经人介绍来求诊治。望其面黄无华、消瘦，自汗出，不恶寒，自感无力身重，昨晚体温39.7°C,舌苔薄少,舌质红绛，脉滑数。

　　脉滑数，舌苔红绛，舌苔薄少，不恶寒,自汗出，阳明里热。

　　面黄无华，消瘦，自感无力身重，热伤津液。

　　综合分析：证属阳明里外皆热，津液大伤，治以清热救里。

　　处方：生石膏(同煎)90g，知母18g，粳米30g，炙甘草6g，生地黄24g，麦冬24g，生牡蛎（同煎）15g

　　结果:上药服6剂,体温降为38C左右,但晚上偶有39°C。出现恶心，纳差。喜凉，喜吃西瓜。

　　改服小柴胡加石膏汤(生石膏每用60~90g),药后热平，诸症消，共服11剂，头部淋巴结亦全消失。

　　学习经典

　　《伤寒论》第176条：伤寒脉浮滑，此表有寒，里有热，白虎汤主之。

　　《伤寒论》第219条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，发汗则谵语，遗尿。下之则额上生汗，手足厥冷。若自汗出者，白虎汤主之。

　　《伤寒论》第350条：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。

　　各家论述

　　《伤寒明理论》：白虎，西方金神也，应秋而归肺；夏热秋凉，暑暍之气，得秋而止。秋之令曰处暑，是汤以白虎名之，谓能止热也。知母味苦寒，《内经》曰：热淫所胜，佐以苦甘。又曰：热淫于内，以苦发之。欲彻表寒，必以苦为主，故以知母为君。石膏味甘微寒，热则伤气，寒以胜之，甘以缓之，欲除其热，必以甘寒为助，是以石膏甘寒为臣，甘草味甘平，粳米味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之，热气内蕴，消灼津液，则脾气燥，必以甘平之物缓其中，故以甘草、粳米为之使，是太阳中暍，得此汤则顿除之，即热见白虎而尽矣。

　　《医方考》：石膏大寒，用户以清胃；知母味厚，用之以生津；大寒之性行，恐伤胃气，故用甘草、粳米以养胃。是方也，惟伤寒内有实热者可用之。若血虚身热，证象白虎，误服白虎者死无救，又东垣之所以垂戒矣。

　　《伤寒来苏集》：石膏大寒，寒能胜热，味甘归脾，质刚而主降，备中土生金之体；色白通肺，质重而含脂，具金能生水之用，故以为君，知母气寒主降，苦以泄肺火，辛以润肺燥，内肥白而外皮毛，肺金之象，生水之源也，故以为臣。甘草皮赤中黄，能土中泻火，为中宫舟楫，寒药得之缓其寒，用此为佐，沉降之性，亦得留连于脾胃之间矣。粳米稼穑作甘，气味温和，禀容平之德，为后天养命之资，得此为佐，阴寒之物，则无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃，输脾归肺，水精四布，大烦大渴可除矣。

　　——END——