文/TopMD子琳

肺癌早诊早治一直是国际社会关注的话题，早在上世纪50年代英国人就弄明白了吸烟会增加肺癌发病风险。从上世纪50年代起全世界又做了几项大型研究，试图从痰里找到癌细胞、X光平片发现早期肺癌，以降低肺癌死亡率，但最后都以失败告终。

上世纪90年代，日本开始研究低剂量CT对早期肺癌的筛查作用，发现了很多和以前不一样的早期肺癌，并创造了一个新概念-支气管肺泡癌。本世纪初美国政府资助了NLST（美国肺癌筛查实验）。研究得出结论：低剂量CT在高危人群中，可以发现早期肺癌，可以使肺癌死亡率下降20%。在过去的半个世纪全球肿瘤专家想了各种办法对付肺癌：手术、化疗、放疗，但肺癌的死亡率都没有下降，做CT筛查就让肺癌死亡率下降了20%，所以这个研究结果在当时令全世界肿瘤科医生都感到不可思议。

当然后来有关肺癌的研究还有很多，从未停止。但在国际肺癌研究史上，很多都是西方人的声音，今天我们就想聊一位中国医生在肺癌领域做的一些研究。

复旦大学胸部肿瘤研究所所长、肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授从2001年起，以临床问题为导向在肺癌领域做了大量的研究，数十篇研究结果发表在《JCO》、Cancer Cell、ANN SURG、JAMA SURG、JTO、CCR、JTCVS、《Ann Thorac Surg》、《Lung Cancer》、《Ann Surg Oncol》等国际著名学术期刊上，有很多都是具有颠覆性的。

中国的肺癌高危人群还只是吸烟的男性吗？

2013年到2014年，在闵行区政府、闵行区卫健委、上海市卫健委的支持下，陈海泉团队对11,000多人进行了研究，他们都是闵行区各社区的居民，他们当中有83%是吸烟者，63%是男性。过去我们都认为得肺癌男性居多，但是这次研究结果可以说是颠覆性的，最终筛出来的27个肺癌里，大部分都是腺癌，不吸烟的占67%，女性占66%。这意味着在中国：肺癌高危人群并不高危，不高危的人群反而会得肺癌！这篇文章于2017年发表在国际权威期刊《Transl Oncol》上，引起国际社会高度关注。

为了让数据更加科学更具代表性，2012-2017年陈海泉团队还收集了地理位置相隔较远的6家医院员工体检数据进行研究，其中上海3家、江苏1家、山东1家、广东1家。从2012年开始，每年都筛查出30-40个肺癌，5年时间这5家医院共查出164个肺癌，其中女性占81%，55岁以下占到了56.7%，不吸烟的占91.5%。陈教授所在的复旦大学附属肿瘤医院被筛查出来年龄最小的肺癌患者出生于1995年，是刚入职的护士，也没有吸烟史。

上海CTC的数据也显示：2005年到2014年上海登记的肺癌发病率和死亡率，60岁以下女性肺癌的发病率每年都在增加具有统计学意义，而男性肺癌每年的发病率没有统计学意义的变化。

从2008年到2016年，陈海泉教授收治的来自全国各地的胸外科手术病人，小于40岁的2008年只有2.2%，到2016年就已经涨到8.6%了，女性病人由33.6%增长到现在的56%，不吸烟的患者由44%增长到70%。

这些研究数据都表明：我国的肺癌高危人群已经发生了变化——不吸烟的年轻女性。

但西方国家也是不吸烟的女性肺癌高发吗？因为西方低剂量CT筛查的数据太少，所以我们还不知道他们的答案。美国NCCN指南要求只有55岁-74岁以上的吸烟者才有必要去筛查低剂量CT。中国人到医院做个CT花费200块，折合成美元是30美元，但西方国家例如美国，有医保的情况下做一次CT是1500美元，没有医保的情况下做一次是7000到1万美元，而且只有筛出来是阳性结果美国政府才给报销，所以在西方国家用CT筛查肺癌经济负担很重，进行大规模普筛并不现实。

陈教授的这项研究对全国乃至世界肺癌领域下一步的研究提供了重要参考，那就是要加强有关不吸烟女性肺癌高发的病因学研究，不搞清楚原因，肺癌的预防就无从谈起，就会有更多不吸烟的年轻女性患上肺癌。这是陈海泉团队面临的挑战，更是国际社会面临的共同挑战。

讨论的比较火热的空气污染、室内炒菜做饭的油烟污染，这些都只是肺癌的危险因素，并没有研究证实一定就是导致不吸烟女性肺癌的罪魁祸首。而吸烟的男性依旧是肺癌的高危人群，由于吸烟造成的肺癌并没有下降，只不过是没有吸烟史的肺癌增加了，吸烟人群得肺癌的比例相对下降了而已。吸烟和不吸烟得的肺癌是两种类型，有吸烟史的人得的肺癌更难治，一般讲不能用靶向治疗，对化疗也不敏感。没有吸烟史的人得肺癌近90%都有已知的基因突变，都是潜在靶向治疗的人群。

磨玻璃样结节（GGO）怎么处理？微创单孔是最佳选择吗？

随着低剂量CT的开展，很多人查出磨玻璃结节都非常紧张，甚至有的患者要求医生直接给做肺叶切除。遇到这样的问题，病人不要过度恐慌，医生也不要急于给病人手术，要先弄清楚什么样的磨玻璃结节需要干预。

磨玻璃样结节并不等于早期肺癌，且大部分都是良性， 2014年Alaca发了一篇文章：有18.5%的病人属于过度诊断、过度治疗。

什么是过度诊断和过度治疗，全世界并没有一个统一的标准，陈教授认为，良性当恶性治，早期当晚期治应该是过度。

陈教授接诊的患者当中，有的患者随访了几个月、半年，发现磨玻璃结节消失了，还碰到过有的患者随访了半年结节一直没变化，再就是随访过程中磨玻璃结节越来越大。通常来说随访过程中消失了的结节一般都是良性，不需要再去管它。而随访过程中结节没有变化以及结节增大的情况，90%以上的可能性是肺癌，就需要进一步治疗了。所以对于磨玻璃结节来说，时间是最好的鉴别诊断，没太多经济成本又能很准确。

那接下来就是早期肺癌的手术时机问题了，到底该什么时机手术最合适？这也是全球当前的热点话题，目前还没有结论。陈海泉教授认为，对毛玻璃样肺癌如果病人已经七八十岁，未来危及他生命的可能是糖尿病、心血管病等这些问题，而不一定是肺癌，为什么要急于处理他的肺癌？三四十岁的青壮年正要得到单位的提拔重用，二十多岁的年轻人正要经历美好生活，这时候就要从社会心理学进行思考他们的手术时机，如果马上手术可能会影响他的生活轨迹，应当通过影像学的观察随访适当选择合适的手术时间减少病人的损失。

还有病人总问：我的手术是不是微创的？单孔的是不是创伤更小？为什么不给我清扫淋巴结？

关于这个问题，陈海泉教授在世界上再次发出中国医生的声音，在美国AATS Focus会议上他分享了《全面微创3.0时代》的研究观点，并于2018年发表在外科圣经ANN SURG得到国际社会广泛关注。

在过去的40多年，从开放式手术到三孔再到单孔腔镜手术，医学界的初衷也是希望通过越来越小的切口让患者活得更长活得更好。但如今大家对微创手术的理解有所偏差，认为切口越小越少就是效果最好。2014年《心胸血管外科杂志》一项回顾性研究是这样说的：早期患者中胸腔镜手术对患者的预后并无显著改善。胸部肿瘤杂志在同时期也发表回顾性研究：胸腔镜手术可能会影响肺癌手术淋巴结清扫效率。所以那时候的1.0时代我们要反思的问题是：切口越小就是效果越好吗？

随着低剂量CT在我国广泛开展，有更多人被检出早期肺癌，那么传统的手术方式对付如此早期的肺癌是不是下手太狠了点？有必要切那么多动静那么大吗？陈海泉教授2016年在《临床肿瘤学杂志》上发了他的研究结果：术中冰冻切片的准确诊断是治疗周围型小病灶肺腺癌的有效方法。也就是说：在术中结合病理诊断，如果发现确实是很早期的肺癌，那么使用一个亚肺叶切除就足够解决这个病人的问题了，不必要再做更大范围的切除。这篇文章发表之后，《临床肿瘤学杂志》还配发了评述：这是全球早期非小细胞肺癌个体化手术治疗向前迈进的重要一步。这一个时期其实可以被称为微创手术的2.0时代。

接下来，陈海泉团队的又一项研究成果即将发表在国际顶尖学术期刊上，就是关于术中有没有必要清扫淋巴结的话题，已经搞清楚了。研究结果：原位未浸润贴壁亚型生长为主的腺癌，如果纵膈淋巴结没有转移就不需要做淋巴结清扫。上叶尖段＜2cm且没有胸膜侵犯的肿瘤只需要清扫上纵膈的淋巴结。

陈海泉团队对肺癌患者术前检查等诸多方面还做了很多的研究，这些研究解决了很多临床医生及患者正在面临的实际问题，推动了世界肺癌早诊早治的发展。在胸外科微创手术的3.0时代需要全球医生共同行动，把那些暂且回答不了的问题逐一攻克，让肺癌不再是世界难题！

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