觀察｜醫患間信任該從何建立？

“《醫師報》融媒體記者宋晶·醫患之間沒有尊重就沒有信任,[573].醫師報,2018-11-15（22）”

主題報告

北京大學醫學人文研究院醫學倫理與法律研究中心王嶽教授在醫事法律巡講活動中以題爲《從醫學人文視角求解醫療糾紛與醫患關係》的精彩講授，詼諧幽默。王嶽教授圍繞醫患衝突的核心問題展開，從臨牀醫療糾紛監管最新政策，新的醫療糾紛格局下醫患權利的改變，而產生的醫療糾紛根結處入手，爲醫生開出“患者至上”的金標準藥方。

王嶽教授旁徵博引美國、日本等發達國家社會衝突、醫患衝突的解決途徑。我國經過改革開放40年，國民社會走過了萌芽期，權利意識覺醒是發展中國家的必由之路，也是醫患“衝突”頻發的一個側面因素。

王嶽教授認爲，首先，醫務人員應該按照西醫之父希波克拉底的要求，將醫患關係看做“師生關係”，以感恩之心看待患者：因爲沒有“尊重”就不可能有持久的“信任”。

其次，“患者至上”是所有醫療行爲正確與否的試金石和金標準，醫生必須根據每位患者的具體情況靈活使用技術規範，最終實現患者利益最大化，也只有讓患者能夠感覺到醫務人員在爲其利益最大化而努力，患者纔可能真正信任面前的醫生。

第三，伴隨社會的發展，以疾病爲中心的生物醫學模式必然被以人爲中心的全人醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）所替代，患者的滿意度和就醫感受會越來越被重視。

醫生在職業生涯中要清楚三大“敵人”，現代醫學之父奧斯勒說過，傲慢、冷漠與貪婪。“傲慢”就要對患者說謝謝，表示感恩。“冷漠”就要學會常常將有什麼，我能幫你嗎常掛在嘴上，戰勝冷漠。貪婪就是要有底線，不能追求經濟利益最大化。

圓桌討論

王嶽教授講座後，進入此次巡講的對話環節。王嶽、何寧、陳雷、崔毅四位教授，對引起熱議的陝西榆林市第一醫院綏德院區產婦馬某墜亡案件，從各自角度進行解析分享。

手術決定權首先取決於患者

主持人：

王　嶽　北京大學醫學人文研究院醫學倫理與法律研究中心教授

討論嘉賓：

何　寧　天津中醫藥大學衛生法學教授

陳　雷　天津醫科大學總醫院醫療安全部部長

崔　毅　天津中醫藥大學第一附屬醫院醫患關係辦公室副主任

王嶽（右一）、何寧（右二）、陳雷（右三）、崔毅（右四）四位專家討論分析案件

患者的實際情況更爲重要

何寧：首先對此事件表示痛心，無痛分娩在我國一些醫院還沒有得到普及。從醫療技術角度，如果無痛分娩技術能夠應用到合適的情況下，那麼減輕產婦的焦慮和痛苦，體現人道主義精神，也是醫患矛盾有利的防火牆。其次，拋開法律層面，醫院管理者與醫務人員對待產前授權委託書，是否需要從人道主義角度思考患者的實際需要。

從爲患者着想出發

崔毅：此案件包含法律、人文溝通、倫理學、醫學等問題。歸根結底它的核心問題，剖宮產手術指徵決定權歸屬醫生、患者，還是患者家屬？根據《侵權責任法》規定，有行爲能力的患者應是第一位，患者大於家屬的權利，大於醫療機構的緊急處置權。

我認爲，醫院方面，產前溝通需要做得更加細緻入微，因爲可有效緩解產婦心理焦慮，減輕分娩恐懼。另外，導樂分娩、無痛分娩、剖宮產、中醫院針刺療法等方式，同時還有產後中醫藥膳營養餐一系列的配合緩解疼痛和後期的恢復等方式，都是改善孕產婦的心理焦慮的可行方案。家庭方面，丈夫應體現出角色價值。從產婦角度出發做好前期安慰，真正讓產婦感受都心裏溫暖。所以，無論從法律、醫學、倫理學包括生活中，如果都在真正替患者着想，這些意外就不會發生。

溝通是診療中重要的工作

陳雷：從道德層面，醫學人文應該深入到教育的最初階段。從基層醫療機構層面，醫療環境的保障基礎即依法行醫。作爲醫務工作者，必須要遵守《醫療事故處理條例》《侵權責任法》的基礎上，才能更好地保障不觸碰高壓線，才能使醫療行爲合法化。公共利益和患者利益發生衝突時，要始終謹記患者利益至上。

就陝西榆林醫院的事件，我認爲，第一，科室人員對法律法規的瞭解不到位，導致不良的後果。第二，事件發生以後，科室的管理者，包括護士長，沒有及時彙報。在此我也提醒廣大醫務人員，上班期間遇到重大事件一定要及時上報衛生主管部門。第三，健全醫院新聞發言人制度，對待醫療事故、重大醫療糾紛要從醫院角度統一發聲，而不是推卸責任讓醫護人員向媒體發表個人意見。

另外，溝通在診療過程中尤爲重要，作爲一名臨牀醫生，一是診療性的溝通，有利於瞭解患者病史、家族史等等相關信息，爲下一步診療方案做基礎。二是告知性的溝通，可避免法律相關的不良後果。通過告知性的溝通，告訴患者病情，告訴患者替代方案，告訴患者不良後果等等，做到合理合法合情。三是情感性的溝通。將每一個患者當成朋友，情感性的溝通拉近醫患之間的距離。

點評

使用有人情味的外交辭令

王嶽：在爲發生案件惋惜的同時，我們也要從中總結經驗教訓，此案件的三個關鍵性問題：一是變通是醫療過程中需要掌握的一種能力。二是委託授權並不是剝奪了本人的決定權。同時，值得醫學界重視的另一個問題，委託授權書生效時間並不是簽字後就立即產生效力。此類臨牀決定，叫人身依附性的民事授權。法律對此類授權，不支持一個人拿着授權書上法庭。只有在患者爲精神病、肝性腦病等已經徹底失去意識昏迷後，纔可授權給其丈夫。而當前，醫院濫用授權書的使用，在患者還有意識時，繞開患者去找家屬簽字，這就爲日後產生糾紛埋下了隱患。三是不要以請示爲恥辱。涉及到倫理法律等相關問題，醫務部門比臨牀醫生更富有經驗，所以多請示沒有壞處。

通過此事件，我們可以從以下兩個方面進行改進：一是使用第三方溝通方式。國家衛計委發佈的《關於醫療服務能力提升的建議》中，也在強調建立我國志願者服務團隊。在國外提倡科室治療過的患者和患者家屬重新回到醫院來做義工。因爲他們往往對專業領域的相關疾病比醫護人員更清楚如何照顧患者。所以當這些人回到醫院，就能成爲很好的第三方溝通的渠道。二是衛健委宣傳司司長認爲，醫院要學會使用有人情味的外交辭令。當前，我國醫院一般很難說出“對不起”和“我們很惋惜”類似的話語，然而這種話語纔是有效緩解患者衝突、矛盾最簡單、最直接的方式。

精彩語錄

何寧：“首先感謝各位在中國辛勤勞動的醫生，其次在守法依法行醫的前提之下，發揮人的情懷。”

陳雷：“我們做好溝通，拉近醫患之間的距離。知法守法，把醫療糾紛降到最低，保障醫療安全。”

崔毅：“我經常培訓學生的一句話：心雖千瘡百孔，生活仍有希望。夢想雖未達成，未來仍有可期。

《醫師報》11月15日22版