患者信息

男性，52歲，因“突發胸悶2小時”入院。

既往沒有高血壓、冠心病及其他病史。胸悶爲間斷性，並沒有疼痛感覺，能耐受。查體：HR 85次/分，BP140/80 mmHg，雙上肢血壓無差異，雙下肢足背動脈搏動均可以捫及。門診心電圖，心梗標誌物，心臟彩超均正常。

由於基層醫院夜間沒有CTA檢查，爲排除主動脈夾層，做了一個胸腹平掃CT。

在閱片中，我們注意力大部分集中在胸部升主動脈、胸降主動脈和上腹部腹主動脈，將近到腹主動脈下段分成左右髂動脈的層面（視頻23秒開始）有“一剎那”閃過的“鈣化徵”。 將這一徵象截圖如圖1所示，清楚看到主動脈血管內有鈣化影。

影像檢查

圖1 平掃CT中，腹主動脈下段出現血管內鈣化徵（紅箭頭所示）

原來，“愛恨就在一瞬間”。主動脈夾層的診斷，也就在這一剎那間。

如果錯過了這個，將會延誤主動脈夾層的診斷。圖2顯示該病人CTA圖像，對應圖1平掃CT中的層面。實際上，該病例屬於Stanford A型主動脈夾層，如圖3。

圖2 對應圖1的CTA顯示主動脈夾層及鈣化徵（紅箭頭所示）

圖3 紅箭頭顯示主動脈夾層，累及升主動脈和降主動脈，屬於Stanford A型主動脈夾層

下面進一步總結，平掃CT診斷主動脈夾層的“一剎那”鈣化徵象。

01

什麼是“鈣化徵”？

主動脈血管壁有部分出現鈣化，一般而言，鈣化點應該在主動脈血管壁外圍。當主動脈內膜撕裂導致夾層，形成所謂真腔和假腔時，內膜片內移至主動脈血管內，而不在外圍。通過內移的鈣化點間接診斷主動脈夾層。因此，這裏的“鈣化徵”指“鈣化內膜內移徵象”，而不是正常的主動脈鈣化徵象。

02

“鈣化徵”常出現的部位在哪？

主動脈壁鈣化可以出現在全程，但以胸降主動脈比較常見，如圖4~7。有部分出現在腹主動脈，如圖8、9。而上面病例則在腹主動脈下段接近髂動脈分叉處，如圖1，2。

圖4 平掃CT顯示胸降主動脈內見鈣化點（紅箭頭所示）

圖5對應圖4的CTA顯示主動脈夾層及鈣化徵（紅箭頭所示）

圖6 平掃CT顯示胸降主動脈內見鈣化點（紅箭頭所示）

圖7對應圖6的CTA顯示主動脈壁間血腫及鈣化徵（紅箭頭所示）

圖8平掃CT顯示腹主動脈內見鈣化點（粗紅箭頭所示），兩旁細紅箭頭顯示主動脈壁正常鈣化徵，並非夾層徵象。

圖9對應圖8的CTA顯示腹主動脈夾層及鈣化徵（粗紅箭頭所示），兩旁細紅箭頭顯示主動脈壁正常鈣化徵，並非夾層徵象。

03

“鈣化徵”有假象嗎？

首先要明確，我們這裏說的“鈣化徵”是指“鈣化內膜內移徵象”，而不是正常的主動脈鈣化徵象。

圖8、9顯示正常主動脈壁鈣化徵象，在血管外周。在一般情況下，很多病人在主肺動脈窗層面有鈣化點，可能與動脈導管鈣化有關（圖10）。這不是主動脈夾層的徵象。目前，我們臨牀上還沒發現這個“鈣化徵”的假陽性。

圖10 平掃CT顯示主肺動脈窗層面有鈣化點（紅箭頭所示）

04

主動脈夾層中平掃CT出現“鈣化徵”的比例如何？

雖然沒做過具體統計，我們臨牀經驗的總體感覺比例在10%~30%左右。其實，正如我們平常所說“生活並不是缺少美，而是缺少發現美的眼睛”。有時候不是沒有“鈣化徵”，而是缺少發現的眼睛。

“鈣化徵”大部分情況下只有一個層面出現，如何提高認識？我們的經驗是：懷疑主動脈夾層的病人，平掃CT應該仔細觀察每個層面，如果有條件，儘量在電腦系統上看原始CT掃描的動態視頻。

圖11 平掃CT多個層面顯示“鈣化徵”（紅箭頭所示）