編者按：2018年COS-AAO中美眼科論壇中，美國加利福尼亞大學舊金山分校的Jennifer R Rose-Nussbaumer教授發表了關於“Management of Uveitic Cataracts”的精彩演講，就葡萄膜炎併發性白內障的完整手術規劃、術後護理問題、圍手術期管理等進行詳細講解。下面爲您呈現精彩講課內容。

Jenifer Rose教授認爲一個完整有效的手術過程可分爲5個方面，包括患者的個性化選擇、術前準備工作、圍手術期免疫抑制、解剖學難點以及術後護理。

患者的個性化選擇

炎症與糖皮質激素類藥物是誘發白內障形成的一個原因。白內障手術常見的手術指徵包括視力顯著下降、晶狀體抗原性葡萄膜炎、眼底窺不清卻需行眼底治療或者視網膜手術的患者。

術前準備

白內障術前需要檢查患者CBC with diff、ESR/CRP、HLA-B27、Ace/lysosyme、Syphilis、TB、CXR。而且術前患者眼部情況起碼要穩定3個月以上，譬如帶狀角膜病變、青光眼、CME患者。

免疫抑制

對於免疫介導的眼部疾病，譬如肉樣瘤、Behcet病、特發性眼病，可以採取強的松、麥考酚酯、α-TNF抑制劑口服治療。對於傳染性眼病亦可進行治療，譬如HSV可以採用“ACV 800mg/d”或者“伐昔洛韋1g tid”，弓形蟲病若累及黃斑區可行抗寄生蟲藥治療，梅毒或結核病則應採取全程Abx治療。

圍手術期免疫抑制

對於圍手術期患者進行免疫治療的方式有多種。首先可術前行：“強的松1～2mg/kg口服”3天，隨後4～6周逐漸減量。此外還可行“PF經典療法、甲強龍 500mg靜脈滴注、地塞米松4mg 結膜下注射”等。對於感染性葡萄膜炎可行小劑量糖皮質激素治療。

解剖學困難

Jenifer Rose教授表示，虹膜後粘連可導致瞳孔擴張、虹膜鬆弛綜合徵、晶狀體懸韌帶鬆弛。如合併帶狀皰疹角膜病變、角膜混濁或者玻璃體混濁則可影響手術視野。

IOL的選擇

Jenifer Rose教授表示，YAG激光治療後應避免人工晶狀體（IOL）袢異位和術後視網膜病變，避免使用硅膠IOL，有些患者術後可能還需要行玻璃體手術或者硅油填充術。Jenifer Rose教授表示，其本人常常選擇使用多焦點IOL。此外，IOL選擇時還需要考慮到瞳孔依賴性以及IOL光軸性的問題。

角膜炎症性病變

對於術前存在角膜炎症的患者，Jenifer Rose教授建議，可在術前3天開始“強的松60mg口服”或者“甲潑尼龍500mg靜脈滴注”或者“地塞米松4mg靜脈滴注”。此外，在行鞏膜切口時，要慎重選擇切口位置。若手術視野清晰度較差，可行臺盼藍染色。

術後護理

患者術後最好每週於正規醫院隨診一次，直至糖皮質激素藥物逐漸減量至停藥。對於高發性PCO，則需行YAG激光治療。而對於DME患者，則密切隨診即可。

小結

Jenifer Rose教授認爲，術前眼部情況穩定是預防術後炎症的關鍵所在。對於圍手術期的炎症反應目前有很多處理方式，因此手術醫師遇此情況不必緊張。對於小瞳孔、虹膜鬆弛綜合徵、手術視野不佳或者晶體懸韌帶鬆弛等情況，手術全程均要做好充分的準備和處理。

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（來源：《國際眼科時訊》編輯部）

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