意识狩猎产生的伦理问题

　　文/MACKENZIE GRAHAM

　　编译/Mr.Cat 猫哥

　　来源/http://nautil.us/issue/64/the-unseen/the-ethics-of-consciousness-hunting

　　本文基于创作共用协议（BY-NC）由猫眼科技公众号发布

　　看到这篇文章我的后背一阵发凉。有多少被人误以为是植物人的患者，家属或者医生就决定拔掉了他们的呼吸器和生命维持设备？最近人们通过新的神经科学技术才发现原来所谓的一些植物人并不是真的什么都不知道，只是我们可能得通过一些新的设备来和他们进行沟通。彼时不发达的医疗技术剥夺了多少患者的生命？即使到现在对于某些疾病依然如此。我们最好还是照顾好自己和身边的人，不要让他们出现任何健康问题...

　　当西安大略大学的神经学家艾德里安·欧文（Adrian Owen）要求斯科特·鲁特利（ScottRoutley）想象一场网球比赛时，任何回应都会令人惊讶。毕竟，鲁特利在严重脑外伤后的12年里一直完全没有反应。他被认为是植物人：完全意识不到自己或环境的患者。但是，当欧文在功能性磁共振成像（FMRI）扫描仪中观察鲁特利的大脑时，他看到了运动皮层的一个区域（被认为在运动中起作用的辅助运动区）随着活动的活跃而变得明亮起来。当他告诉鲁特利放松时，活动就停止了。当他要求鲁特利想象在他的房子周围走动时，他看到了海马旁回的清晰的活动（这是大脑内的一个区域，与认知、情绪有关以及在编码和识别空间环境中起着重要的作用）。

　　蓝色区域：海马旁回图源/Wikipedia

　　经过几十次这样的脑力想象任务，欧文确信鲁特利是有意识的。然后欧文更进了一步：他让鲁特利通过引导他的想象力来回答是或不是的问题。想象一下打网球代表“是”，在他家走来走去代表“不是”。鲁特利能够正确地识别自己（“你的名字是斯科特”-“是”；“你的名字是迈克”-“不是”）、他的位置（“你在医院吗？”-“是”；“你在超市吗？”-“不是”），还有他的私人护理人员的名字，他是在事故发生后才认识的。他还回答说：他并不痛苦，他喜欢看电视上的曲棍球。事实证明，鲁特利并不是植物人。事实上，他和像他一样的病人需要一种新的分类，后来的研究人员称之为认知运动分离（CMD）。

　　搜寻意识：一组来自同一患者的fMRI图像

　　图源/个人基因组计划

　　欧文没有问过鲁特利的一个问题是他是否想死。对于一般人来说，很容易想象鲁特利的生命可能不值得活下去。因为这是痛苦的，例如：他不能再做他想做的事情，或涉及到他社交关系的损失等等。另一方面，遭受严重伤害的人通常报告的幸福感水平接近健康人的水平。即使是处于闭锁状态的患者（除了眼球运动之外的完全瘫痪）也报告说他们对自己的生活很满意...

　　就目前情况而言，我们对无反应患者主观状态的评估几乎完全是猜测，而且我们的猜测往往是致命的。32%的严重脑损伤患者死于医院，其中70%是由于维持生命的治疗设备被撤回，往往是在他们受伤后的几天内，而且远在他们的预后（与严重创伤性脑损伤患者停用维持生命治疗相关的死亡率判断的词汇）确定之前。在许多情况下，这一决定是由试图避免最坏情况的家属和医生作出的。使病人永久失去知觉，这意味着放弃了任何良好复苏的机会。然而其中一些病人实际上是有意识的。

　　与大脑的对话图源/西安大略大学

　　对于真正的植物人患者来说，生活可能并不值得继续下去，这一点似乎是显而易见的。他们不再有能力体验生活的任何方面，无论是积极的还是消极的。他们得不到持续治疗的好处，也不会因撤回治疗而受到伤害。从医疗层面来看，这些病人应该被允许死亡。但原则上讲，CMD患者可以有积极的体验，包括快乐。他们仍然可以做他们喜欢的事情，比如在电视上看曲棍球，甚至去看电影。

　　功能性神经成像（fMRI）应用于CMD患者的价值在于它能告诉我们他们的健康状况。

　　另一位患者杰夫·特雷姆布莱（jeff tremblay）被错误地诊断为植物人状态达十多年之久，然后研究人员再次使用 fMRI 发现他是有意识的。神经学家洛丽娜·纳奇（Lorina Naci）给他看了一部阿尔弗雷德·希区柯克（AlfredHitchcock）的短片，而不是让他想象完成某些任务。当我们躺在沙发上或坐在剧院里时，我们可能没有意识到这一点，但跟随一部电影情节的曲折发展，是一种需要认知的体验。它要求我们将视觉和听觉信息与我们对世界的现有知识结合起来。我们需要集中注意力而忽略干扰因素。我们需要解释行为和语言，才能知道人物在想什么。

　　一个被误诊的“植物人” 图源/macleans.ca

　　研究还发现，不同的人在对电影等刺激的反应中会表现出相似的大脑活动，这暗示着一种相似的有意识体验。欧文和纳奇之前发现了健康参与者大脑活动的一种特征模式，这种模式与希区柯克电影的情节密切同步。（一种常见的神经代码，用于在不同个体中进行类似的有意识体验）当纳奇和她的团队在 fMRI 扫描仪中向特雷姆布莱展示这部电影时，他们看到了同样的复杂心理反应模式。

　　区分CMD和植物人的能力可以挽救值得活着的生命。在床边行为无反应的病人中，只有不到五分之一的人是CMD而不是植物人。许多人因为错误地认为他们是植物人而被剥夺了生命支持。如果我们有一种可靠的方法来区分CMD和植物人患者，沿着欧文和纳奇进行的功能神经成像的思路，这将是对这类患者护理的一大进步。但这也只是故事的开始。

　　假设有人问鲁特利是否想死，他回答说：“是的。”怎样适当的回应？目前尚不清楚CMD患者是否保留了做出重要医疗决定所需的复杂认知能力。我们怎样才能知道他们是否真的明白这个问题的含义呢？他们回答“是”或“不是”的理由是什么？他们真的是认真的吗？

　　决策能力必须根据手头的决定来判断：病人可能有能力选择穿什么衣服，但不能选择是否服用药物（因为无法判断）。一般来说，潜在后果越严重，作出决定所需的脑力就越大。为了确保CMD患者有能力做出结束生命的决定，他们需要始终表现出充分的决策能力。

　　评估决策能力需要评估患者理解、欣赏、推理和沟通决策的能力（“为什么选择选项X而不是选项Y？”）。目前使用 fMRI 不可能做到这一点。使用心理意象进行沟通的CMD患者需要大约60分钟来回答5个是或否的问题，之后他们就筋疲力尽了。此外，对CMD患者的反应范围太窄，无法回答开放式的问题。

　　如果改善与CMD患者的沟通方式，或许可以对CMD患者的决策能力进行评估。例如，可以指示病人注意1到5之间的数字，而忽略其他的，从一系列的反应中进行选择。这可以为沟通增加一定程度的细节，并有助于对某些类型的决定进行能力评估。类似的选择性注意任务已经在使用功能磁共振成像的CMD患者身上进行过，但还没有用于交流。但这可能不足以确定CMD患者是否有能力做出生死攸关的决定。而且，我们仍然需要关注潜在的精神障碍，或者情绪因素如何影响决策。

　　意识狩猎图源/ibtimes.co.uk

　　因此，在可预见的将来，询问CMD患者是否想死是不可能的。功能性神经成像应用于CMD患者的价值在于它能告诉我们他们的健康状况。改善沟通可以极大地改善他们的生活，并提供对他们经验的洞察力。它可以帮助其他人更好地照顾他们，并通过“释放他们的声音”来使他们的生活变得有价值。

　　人们已经建立了一个工具来帮助那些我们认为已经永远醒不来的病人。

　　区分CMD和植物人患者的可能性是新技术的另一个令人兴奋的应用，它也提出了第二组与成本有关的伦理问题。根据约克大学卫生经济学中心的资料，95%的植物人病人在长期护理设施中得到照顾（另外5%在家中照顾），每个病人每年的医疗费用为9万英镑（约合11.9万美元）。一名年轻的成年植物人在受伤后一年的预期寿命约为10.5年，这意味着他们一生的医疗费用大约为125万美元。

　　功能性核磁共振成像 fMRI 图源/google

　　如果功能神经成像发展到能够可靠地区分那些保持意识的患者（包括CMD患者）和那些将永远处于植物状态的患者，它可以为我们节省大量的费用，让那些没有希望从额外的生命中受益的患者存活下来。这些资金可以用来在医疗系统的其他地方发挥更大的作用。如果意识的早期发现可以与恢复联系在一起，功能神经成像也可以帮助医生和家属做出艰难的决定，继续治疗严重脑损伤的病人，或者让他们死亡。

　　目前，功能磁共振成像并不是严重脑损伤患者标准护理的一部分。功能磁共振成主要用于研究环境，对于许多较小的医院来说，购买一台新的核磁共振扫描仪的200万美元的价格是令人望而却步的。然而，一旦一台机器到位，功能磁共振成像扫描的成本只有500美元左右。如果维持生命的设备在两名永久植物人身上停用或停止治疗，费用节省将可以支付购买核磁共振扫描仪的费用。脑电图（EEG）则会成为一种更具成本效益和便携的选择，可以被用于检测行为无反应患者的意识。