姚静 巩鹤松 赵晓春

110004沈阳，中国医科大学附属盛京医院麻醉科（姚静、巩鹤松、赵晓春）

国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(07):697-700.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2018.07.018

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【综述】

对于患儿及其父母来说，麻醉诱导过程十分痛苦 ，对于麻醉医师来说，如何实施平稳的麻醉诱导也是令人头疼的问题。在麻醉诱导过程中，超过40%的患儿表现出痛苦、焦虑的情绪，约17%的患儿尝试逃跑、口头抗议、哭闹、尖叫、害怕或恐惧，而超过30%的患儿拒绝麻醉医师进行麻醉诱导 。Kain等 回顾性研究了术前焦虑水平与苏醒期躁动、术后行为异常之间的相关程度，对1 613名患儿回归分析结果表明：焦虑评分每增加10分，患儿苏醒期躁动（如精神错乱、发狂、谵妄）发生率增加10%，术后行为障碍（如焦虑、分离、睡眠、进食、攻击性、情绪冷淡）发生率增加12.5%。最新研究表明，患儿苏醒期躁动评分与患儿术前焦虑水平有高度相关性 。

让患儿在麻醉诱导过程中产生焦虑恐惧的原因包括：离开父母的陪伴，手术室陌生环境，为手术需求提前暴露身体，医务人员采用的约束行为及医疗操作等。不良心理反应和行为可对小儿造成短期和长期的伤害。短期伤害表现为诱导期气道痉挛、呼吸循环功能紊乱、苏醒期躁动。长期伤害表现为心理、精神创伤和术后行为障碍 。因此，麻醉医师开始关注小儿麻醉诱导过程中家属和患儿的心理健康，父母陪伴麻醉诱导（parent presence at the induction of anesthesia, PPIA）应运而生。PPIA是指通过父母在麻醉诱导阶段的陪伴和安慰减轻小儿的焦虑和痛苦、增加小儿的依从性 ，可缓解家属围手术期的紧张心理，对患儿麻醉过程和术后愈合有良性影响。本文就PPIA的发展历程、优点和潜在风险以及PPIA与其他干预措施联合使用的方法特点及未来发展进行综述。

1 PPIA的发展

早在20世纪60年代，就有文献报道母亲陪伴患儿麻醉诱导。调查表明，陪伴患儿进入麻醉状态这一操作能很大程度缓解患儿及患儿母亲的焦虑情绪，母亲们十分配合并且非常赞同这项陪伴 。调查问卷表明88%的患儿父母愿意参与患儿的麻醉诱导过程 。Kain等 收集了83名需要二次手术的患儿父母做的术前干预方式问卷调查，结果表明，二次手术时80％以上的患儿父母选择PPIA，其中初次手术选择PPIA的患儿父母有70％依然选择PPIA，初次接受口服咪达唑仑的患儿父母只有23％再次选择口服咪达唑仑，初次手术无任何干预措施的父母仅15%再次选择无任何干预。研究结果表明再次手术时，父母更倾向于PPIA。

英国麻醉医师协会发布的指南中指出，父母应该在患儿麻醉诱导时陪伴在患儿身边，安抚患儿情绪 。

Kruger和Rosen 问卷调查两个月以来日间手术的患儿家庭对PPIA的态度，95%的家长愿意选择PPIA，96%的父母愿意再次选择PPIA，89%的患儿表达对PPIA的渴望。有表达能力的患儿中，88%的患儿认为父母陪伴对他们有帮助。虽然43%的患儿是第1次手术，但99%的患儿表示PPIA非常好。无论对于父母还是患儿来说，PPIA是一项充满人文关怀和减轻父母和患儿心理压力的极好方式。

2 PPIA的优点

2.1 缓解患儿与父母分离时的焦虑情绪

患儿麻醉诱导前对陌生环境的不安、对手术的恐惧以及对医护人员的心理抗拒，不仅影响麻醉安全，而且会给患儿造成极大的心理创伤。患儿在父母陪伴下进行麻醉诱导，可避免患儿与父母分离时的哭闹，改善患儿的焦虑情绪，减轻患儿的心理压力 。

2.2 减少镇静药的用量

为了减轻患儿术前焦虑，许多麻醉医师在麻醉诱导前给予患儿一定剂量的镇静药物。但是大剂量镇静药物可能会引起呼吸抑制、HR和BP下降以及术后苏醒延迟等。研究表明，PPIA与镇静药咪达唑仑联合使用可以减少咪达唑仑的用量，增强咪达唑仑的镇静作用，从而减轻术前给予大剂量镇静药的副作用 。

2.3 提高麻醉诱导合作程度

在麻醉诱导过程中，PPIA有利于缓解患儿的紧张情绪，减少患儿的抵触、恐惧心理，提高患儿的依从性与配合度 ，麻醉诱导过程更加平稳顺利，保障了麻醉诱导过程的医疗安全。

2.4 减少麻醉患儿麻醉术后行为障碍的发生

研究表明，PPIA的患儿术后1周时行为障碍的发生率（26.53%）低于对照组（69.38%） ，PPIA有利于患儿的身心发展。

2.5 减少父母焦虑，增加父母对医疗行为的满意度

父母在麻醉诱导前与患儿分离时，因患儿的哭闹、反抗、尖叫等行为十分焦虑，而患儿在父母的陪伴下，顺利进入麻醉状态，父母会感到放心，可减轻父母的焦虑心情。大部分父母在参与患儿麻醉诱导的过程中感受到医学人文关怀，对医疗服务满意度有极大提高 。

3 PPIA的潜在风险

3.1 PPIA使父母精神紧张

Kain等 的随机对照实验监测陪伴患儿麻醉诱导时父母HR、BP、焦虑状态、皮肤电传导水平、ECG变化，结果显示，相比于未陪伴患儿麻醉诱导的父母，陪伴患儿麻醉诱导的父母HR、皮肤电传导水平升高，交感神经系统兴奋并且精神紧张。

3.2 焦虑的父母增加平静患儿的焦虑程度

Kain等 应用多次匹配的队列研究，分析了7年中568名2~12岁患儿焦虑水平是否与PPIA相关，PPIA能否减少患儿焦虑水平取决于孩子与父母焦虑基线水平的相互作用。研究结果表明，镇静的父母有益于减轻患儿的焦虑水平，而对镇静的患儿无影响；焦虑的父母对焦虑的患儿无益处，并且使镇静的患儿焦虑水平增加。因此在实行PPIA时也要考虑患儿父母的焦虑程度，过度焦虑的父母最好不要选择PPIA。

3.3 打破手术室常规工作

PPIA会减慢医院手术周转速度，增加麻醉医师工作负担。当出现麻醉诱导并发症或紧急抢救情况时，患儿父母的存在会干扰医师的工作并增加医师的心理负担 。Kain等 调查表明，尽管68%的父母认为他们的存在使麻醉医师的工作更容易，但21%的麻醉医师认为PPIA会使麻醉工作更加困难。

3.4 PPIA作用有限

人们在被观察或受到特别的重视时，不自觉表现得更好。同样参与PPIA的患儿父母也可能减少或改变自己的反应，尽量表现得冷静自然。因此，在研究PPIA对患儿父母焦虑程度的影响时，结果可能会有偏差 。问卷调查表明，38%麻醉医师认为大多数PPIA效果不明显，也有研究表明PPIA对减轻父母或患儿的焦虑方面没有任何作用 。

4 PPIA联合其他干预措施

近年来，PPIA的单独使用在手术室或麻醉诱导室十分常见，随着麻醉医师对患儿及家属人文关怀的日益增长，PPIA经常联合一些其他干预措施来更好地减轻患儿焦虑程度，许多研究表明，PPIA与其他干预措施联合使用效果优于两者单独使用。

4.1 PPIA联合镇静药术前使用

咪达唑仑为1，4苯二氮 类化合物，具有减轻焦虑、抗惊厥、催眠、顺行性遗忘、减少术中知晓、对呼吸和循环功能抑制轻等优点。研究表明，PPIA联合咪达唑仑在降低麻醉诱导期患儿焦虑程度、缓解患儿痛苦方面优于PPIA单独使用和咪达唑仑单独使用 。右美托咪定是一种新型的高选择性、特异性的α2肾上腺素受体激动剂，通过激动α2肾上腺素受体，产生镇静、镇痛、抗焦虑和抗交感的作用，且无明显呼吸抑制作用。研究表明，术前静脉给予患儿右美托咪定有助于降低患儿焦虑程度、BP、HR和术后疼痛 。一项荟萃分析表明，在减轻与父母分离时的焦虑情绪和减少术后躁动方面，右美托咪定优于咪达唑仑 。因此，PPIA联合右美托咪定在减轻患儿术前焦虑方面优于PPIA联合咪达唑仑。

4.2 PPIA联合小丑陪伴

在国外，一些医院雇佣小丑陪伴麻醉诱导过程，通过小丑与患儿的互动分散患儿注意力，给患儿留下愉快的记忆，患儿忘却麻醉诱导本身，从而减轻患儿的焦虑心理，缓解麻醉诱导过程紧张的气氛。研究表明，小丑陪伴麻醉诱导会减少患儿与父母分离的焦虑 。且PPIA联合小丑陪伴麻醉诱导在缓解患儿焦虑方面优于PPIA和PPIA联合咪达唑仑 。

4.3 PPIA联合卡通片及趣味视频

麻醉诱导室看卡通片、趣味视频会使患儿忘却陌生的环境，沉浸于熟悉的虚拟世界。研究表明，麻醉诱导前在父母陪伴下看卡通片有利于缓解患儿术前焦虑、分散患儿注意力，是减轻患儿焦虑程度、增加患儿麻醉诱导时配合程度的有效方法 。

4.4 PPIA联合兴趣游戏

在麻醉诱导间摆放各种玩具（如布偶、卡通车模型、童话书、橡皮泥等），患儿在父母的陪伴下玩耍，沉浸在游戏中的患儿会缓解麻醉诱导前的焦虑。研究表明，用儿童兴趣游戏进行术前干预、转移注意力，能有效减轻患儿术前焦虑、恐惧，提高麻醉诱导配合程度 。

4.5 PPIA联合音乐陪伴

舒缓的音乐一直是人们缓解紧张情绪的便捷方式，在安静的麻醉诱导室，患儿不自觉的紧张、焦虑，在手术室应用音乐能显著缓解患儿的焦虑情绪。研究表明，柔和的背景音乐可以减轻患儿焦躁程度并增加患儿的依从性，这种低成本方式可以被推广使用 。

5 展 望

随着医疗水平及麻醉技术的发展，围手术期的人文关怀日益受到重视，麻醉过程安全性和舒适性的发展被PPIA所引导。PPIA已经成为围手术期管理的重要组成部分，这对患儿及其家属都很重要。PPIA允许父母在孩子紧张时陪伴、照顾，也可以促进麻醉医师对小儿麻醉更深层次的理解。尽管PPIA不是对所有患儿适用，但确有很大益处，其成本低、准备工作简便，提升父母的满意度。更重要的是，家庭没有被手术这一重大事件排除在外。PPIA与镇静药、小丑医师、卡通片、兴趣游戏、音乐播放等多种方式联合使用也在日益发展。研究表明，多种干预方式联合应用优于PPIA及各种干预措施单独应用，这一研究对减少患儿围手术期焦虑水平更加有帮助，但最优联合方式仍需进一步研究。PPIA的发展和运行与当地经济、文化背景、医院实力、患者配合程度密不可分。我们推测，将这个项目扩大到包括各个年龄段的患者都是合适的，这对老年人也有益。具体结论需进一步临床研究证实。

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