姚靜 鞏鶴松 趙曉春

110004瀋陽，中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科（姚靜、鞏鶴松、趙曉春）

國際麻醉學與復甦雜誌,2018,39(07):697-700.

DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2018.07.018

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【綜述】

對於患兒及其父母來說，麻醉誘導過程十分痛苦 ，對於麻醉醫師來說，如何實施平穩的麻醉誘導也是令人頭疼的問題。在麻醉誘導過程中，超過40%的患兒表現出痛苦、焦慮的情緒，約17%的患兒嘗試逃跑、口頭抗議、哭鬧、尖叫、害怕或恐懼，而超過30%的患兒拒絕麻醉醫師進行麻醉誘導 。Kain等 回顧性研究了術前焦慮水平與甦醒期躁動、術後行爲異常之間的相關程度，對1 613名患兒迴歸分析結果表明：焦慮評分每增加10分，患兒甦醒期躁動（如精神錯亂、發狂、譫妄）發生率增加10%，術後行爲障礙（如焦慮、分離、睡眠、進食、攻擊性、情緒冷淡）發生率增加12.5%。最新研究表明，患兒甦醒期躁動評分與患兒術前焦慮水平有高度相關性 。

讓患兒在麻醉誘導過程中產生焦慮恐懼的原因包括：離開父母的陪伴，手術室陌生環境，爲手術需求提前暴露身體，醫務人員採用的約束行爲及醫療操作等。不良心理反應和行爲可對小兒造成短期和長期的傷害。短期傷害表現爲誘導期氣道痙攣、呼吸循環功能紊亂、甦醒期躁動。長期傷害表現爲心理、精神創傷和術後行爲障礙 。因此，麻醉醫師開始關注小兒麻醉誘導過程中家屬和患兒的心理健康，父母陪伴麻醉誘導（parent presence at the induction of anesthesia, PPIA）應運而生。PPIA是指通過父母在麻醉誘導階段的陪伴和安慰減輕小兒的焦慮和痛苦、增加小兒的依從性 ，可緩解家屬圍手術期的緊張心理，對患兒麻醉過程和術後癒合有良性影響。本文就PPIA的發展歷程、優點和潛在風險以及PPIA與其他干預措施聯合使用的方法特點及未來發展進行綜述。

1 PPIA的發展

早在20世紀60年代，就有文獻報道母親陪伴患兒麻醉誘導。調查表明，陪伴患兒進入麻醉狀態這一操作能很大程度緩解患兒及患兒母親的焦慮情緒，母親們十分配合並且非常贊同這項陪伴 。調查問卷表明88%的患兒父母願意參與患兒的麻醉誘導過程 。Kain等 收集了83名需要二次手術的患兒父母做的術前干預方式問卷調查，結果表明，二次手術時80％以上的患兒父母選擇PPIA，其中初次手術選擇PPIA的患兒父母有70％依然選擇PPIA，初次接受口服咪達唑侖的患兒父母只有23％再次選擇口服咪達唑侖，初次手術無任何干預措施的父母僅15%再次選擇無任何干預。研究結果表明再次手術時，父母更傾向於PPIA。

英國麻醉醫師協會發布的指南中指出，父母應該在患兒麻醉誘導時陪伴在患兒身邊，安撫患兒情緒 。

Kruger和Rosen 問卷調查兩個月以來日間手術的患兒家庭對PPIA的態度，95%的家長願意選擇PPIA，96%的父母願意再次選擇PPIA，89%的患兒表達對PPIA的渴望。有表達能力的患兒中，88%的患兒認爲父母陪伴對他們有幫助。雖然43%的患兒是第1次手術，但99%的患兒表示PPIA非常好。無論對於父母還是患兒來說，PPIA是一項充滿人文關懷和減輕父母和患兒心理壓力的極好方式。

2 PPIA的優點

2.1 緩解患兒與父母分離時的焦慮情緒

患兒麻醉誘導前對陌生環境的不安、對手術的恐懼以及對醫護人員的心理抗拒，不僅影響麻醉安全，而且會給患兒造成極大的心理創傷。患兒在父母陪伴下進行麻醉誘導，可避免患兒與父母分離時的哭鬧，改善患兒的焦慮情緒，減輕患兒的心理壓力 。

2.2 減少鎮靜藥的用量

爲了減輕患兒術前焦慮，許多麻醉醫師在麻醉誘導前給予患兒一定劑量的鎮靜藥物。但是大劑量鎮靜藥物可能會引起呼吸抑制、HR和BP下降以及術後甦醒延遲等。研究表明，PPIA與鎮靜藥咪達唑侖聯合使用可以減少咪達唑侖的用量，增強咪達唑侖的鎮靜作用，從而減輕術前給予大劑量鎮靜藥的副作用 。

2.3 提高麻醉誘導合作程度

在麻醉誘導過程中，PPIA有利於緩解患兒的緊張情緒，減少患兒的牴觸、恐懼心理，提高患兒的依從性與配合度 ，麻醉誘導過程更加平穩順利，保障了麻醉誘導過程的醫療安全。

2.4 減少麻醉患兒麻醉術後行爲障礙的發生

研究表明，PPIA的患兒術後1周時行爲障礙的發生率（26.53%）低於對照組（69.38%） ，PPIA有利於患兒的身心發展。

2.5 減少父母焦慮，增加父母對醫療行爲的滿意度

父母在麻醉誘導前與患兒分離時，因患兒的哭鬧、反抗、尖叫等行爲十分焦慮，而患兒在父母的陪伴下，順利進入麻醉狀態，父母會感到放心，可減輕父母的焦慮心情。大部分父母在參與患兒麻醉誘導的過程中感受到醫學人文關懷，對醫療服務滿意度有極大提高 。

3 PPIA的潛在風險

3.1 PPIA使父母精神緊張

Kain等 的隨機對照實驗監測陪伴患兒麻醉誘導時父母HR、BP、焦慮狀態、皮膚電傳導水平、ECG變化，結果顯示，相比於未陪伴患兒麻醉誘導的父母，陪伴患兒麻醉誘導的父母HR、皮膚電傳導水平升高，交感神經系統興奮並且精神緊張。

3.2 焦慮的父母增加平靜患兒的焦慮程度

Kain等 應用多次匹配的隊列研究，分析了7年中568名2~12歲患兒焦慮水平是否與PPIA相關，PPIA能否減少患兒焦慮水平取決於孩子與父母焦慮基線水平的相互作用。研究結果表明，鎮靜的父母有益於減輕患兒的焦慮水平，而對鎮靜的患兒無影響；焦慮的父母對焦慮的患兒無益處，並且使鎮靜的患兒焦慮水平增加。因此在實行PPIA時也要考慮患兒父母的焦慮程度，過度焦慮的父母最好不要選擇PPIA。

3.3 打破手術室常規工作

PPIA會減慢醫院手術週轉速度，增加麻醉醫師工作負擔。當出現麻醉誘導併發症或緊急搶救情況時，患兒父母的存在會干擾醫師的工作並增加醫師的心理負擔 。Kain等 調查表明，儘管68%的父母認爲他們的存在使麻醉醫師的工作更容易，但21%的麻醉醫師認爲PPIA會使麻醉工作更加困難。

3.4 PPIA作用有限

人們在被觀察或受到特別的重視時，不自覺表現得更好。同樣參與PPIA的患兒父母也可能減少或改變自己的反應，儘量表現得冷靜自然。因此，在研究PPIA對患兒父母焦慮程度的影響時，結果可能會有偏差 。問卷調查表明，38%麻醉醫師認爲大多數PPIA效果不明顯，也有研究表明PPIA對減輕父母或患兒的焦慮方面沒有任何作用 。

4 PPIA聯合其他干預措施

近年來，PPIA的單獨使用在手術室或麻醉誘導室十分常見，隨着麻醉醫師對患兒及家屬人文關懷的日益增長，PPIA經常聯合一些其他干預措施來更好地減輕患兒焦慮程度，許多研究表明，PPIA與其他干預措施聯合使用效果優於兩者單獨使用。

4.1 PPIA聯合鎮靜藥術前使用

咪達唑侖爲1，4苯二氮 類化合物，具有減輕焦慮、抗驚厥、催眠、順行性遺忘、減少術中知曉、對呼吸和循環功能抑制輕等優點。研究表明，PPIA聯合咪達唑侖在降低麻醉誘導期患兒焦慮程度、緩解患兒痛苦方面優於PPIA單獨使用和咪達唑侖單獨使用 。右美託咪定是一種新型的高選擇性、特異性的α2腎上腺素受體激動劑，通過激動α2腎上腺素受體，產生鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抗交感的作用，且無明顯呼吸抑制作用。研究表明，術前靜脈給予患兒右美託咪定有助於降低患兒焦慮程度、BP、HR和術後疼痛 。一項薈萃分析表明，在減輕與父母分離時的焦慮情緒和減少術後躁動方面，右美託咪定優於咪達唑侖 。因此，PPIA聯合右美託咪定在減輕患兒術前焦慮方面優於PPIA聯合咪達唑侖。

4.2 PPIA聯合小丑陪伴

在國外，一些醫院僱傭小丑陪伴麻醉誘導過程，通過小丑與患兒的互動分散患兒注意力，給患兒留下愉快的記憶，患兒忘卻麻醉誘導本身，從而減輕患兒的焦慮心理，緩解麻醉誘導過程緊張的氣氛。研究表明，小丑陪伴麻醉誘導會減少患兒與父母分離的焦慮 。且PPIA聯合小丑陪伴麻醉誘導在緩解患兒焦慮方面優於PPIA和PPIA聯合咪達唑侖 。

4.3 PPIA聯合卡通片及趣味視頻

麻醉誘導室看卡通片、趣味視頻會使患兒忘卻陌生的環境，沉浸於熟悉的虛擬世界。研究表明，麻醉誘導前在父母陪伴下看卡通片有利於緩解患兒術前焦慮、分散患兒注意力，是減輕患兒焦慮程度、增加患兒麻醉誘導時配合程度的有效方法 。

4.4 PPIA聯合興趣遊戲

在麻醉誘導間擺放各種玩具（如布偶、卡通車模型、童話書、橡皮泥等），患兒在父母的陪伴下玩耍，沉浸在遊戲中的患兒會緩解麻醉誘導前的焦慮。研究表明，用兒童興趣遊戲進行術前干預、轉移注意力，能有效減輕患兒術前焦慮、恐懼，提高麻醉誘導配合程度 。

4.5 PPIA聯合音樂陪伴

舒緩的音樂一直是人們緩解緊張情緒的便捷方式，在安靜的麻醉誘導室，患兒不自覺的緊張、焦慮，在手術室應用音樂能顯著緩解患兒的焦慮情緒。研究表明，柔和的背景音樂可以減輕患兒焦躁程度並增加患兒的依從性，這種低成本方式可以被推廣使用 。

5 展 望

隨着醫療水平及麻醉技術的發展，圍手術期的人文關懷日益受到重視，麻醉過程安全性和舒適性的發展被PPIA所引導。PPIA已經成爲圍手術期管理的重要組成部分，這對患兒及其家屬都很重要。PPIA允許父母在孩子緊張時陪伴、照顧，也可以促進麻醉醫師對小兒麻醉更深層次的理解。儘管PPIA不是對所有患兒適用，但確有很大益處，其成本低、準備工作簡便，提升父母的滿意度。更重要的是，家庭沒有被手術這一重大事件排除在外。PPIA與鎮靜藥、小丑醫師、卡通片、興趣遊戲、音樂播放等多種方式聯合使用也在日益發展。研究表明，多種干預方式聯合應用優於PPIA及各種干預措施單獨應用，這一研究對減少患兒圍手術期焦慮水平更加有幫助，但最優聯合方式仍需進一步研究。PPIA的發展和運行與當地經濟、文化背景、醫院實力、患者配合程度密不可分。我們推測，將這個項目擴大到包括各個年齡段的患者都是合適的，這對老年人也有益。具體結論需進一步臨牀研究證實。

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