肝硬化伴單純性腹水

診斷

(1) 在所有新發的2級或3級腹水患者中，或腹水加重及出現肝硬化併發症住院患者中推薦診斷性穿刺。

(2) 中性粒細胞計數和腹水培養（牀邊接種10 ml液體的血培養瓶）可用來診斷細菌性腹膜炎（SBP）。中性粒細胞計數高於250細胞/μl是診斷SBP所必需條件。

(3) 腹水總蛋白濃度可用於確定罹患SBP高風險的患者。

(4) 血清腹水白蛋白梯度（SAAG）應在腹水原因不明時和/或懷疑肝硬化以外原因時使用。

(5) 細胞學檢查可用於鑑別良惡性腹水。

預後

由於肝硬化患者的2級或3級腹水的發展與降低的生存率有關，肝移植被認爲是一種潛在的治療選擇。

治療

(1) 單純中度腹水患者應適當限制鈉攝入（80~120 mmol/d，相當於4.6~6.9 g鹽）。建議對患者進行鈉攝入的營養教育。

(2) 應該避免低鈉飲食（＜40 mmol/d），因爲這會導致利尿劑相關併發症的發生，進而可能影響患者的營養狀況。

(3) 不建議長期臥牀休息，因爲沒有充足證據證明它有益於治療腹水。

(4) 首次發生2級腹水（中度）的患者應單獨使用抗鹽皮質激素，初始劑量100 mg/d，如果低劑量治療不理想，每72 h逐步增加（100 mg）至最大量爲400 mg/d。

(5) 對於抗鹽皮質激素治療不理想的患者，如體重減少小於2 kg/周，或在高鉀血癥患者中，呋塞米應以40 mg/d遞增，逐步增加劑量至最大爲160 mg/d。

(6) 長期或複發性腹水患者應結合抗鹽皮質激素和呋塞米進行治療，其劑量應根據患者的反應逐漸增加。

(7) 對於呋塞米反應差的患者可以給予托拉塞米。

(8) 利尿劑治療期間，建議體重下降最大值：無水腫患者0.5 kg/d，水腫患者1 kg/d。

(9) 一旦腹水基本得到控制，利尿劑的劑量應降至最低有效劑量。

(10) 治療第一週，患者需要接受密切的臨牀和生化監測，尤其是在首次治療時。利尿劑治療前，需要改善胃腸道出血、腎功能損害、肝性腦病、低鈉血癥、血鉀濃度異常患者的狀況。在這些患者中，應謹慎使用利尿劑治療並密切進行臨牀和生化指標評估。症狀明顯持續的肝性腦病患者一般不推薦利尿劑治療。

(11) 若患者出現嚴重低鈉血癥（血清鈉濃度＜125 mmol/L），嚴重低鉀血癥（＜3 mmol/L），急性腎損傷（AKI），重度肝性腦病，或持續肌肉痙攣，應停止利尿劑治療。

(12) 嚴重高鉀血癥發生（>6 mmol/L）時應停止抗鹽皮質激素治療。

(13) 建議肌肉痙攣患者注射白蛋白或巴氯芬治療（10 mg/d，每週增10 mg/d達到30 mg/d）。

(14) 腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3級腹水）患者的一線治療方法，腹水可在一個療程內完全消除。

(15) LVP應在擴容基礎進行以防止腹腔穿刺術後循環障礙（PPCD）發生。

(16) 腹水大於5L的患者，進行LVP治療時，應通過輸白蛋白（8 g/L）來進行擴容。腹水小於5L的患者，進行LVP治療時，進展爲PPCD的風險較低。然而，普遍認爲這些患者仍應給予白蛋白。

(17) LVP治療後，患者應接受最低劑量利尿劑治療以防止腹水復發。

(18) 必要時，LVP也可在AKI或SBP患者中應用。

藥物禁忌

(1) 由於存在鈉瀦留、低鈉血癥和AKI的高危因素，腹水患者不宜使用非甾體類抗炎藥物。

(2) 由於腎功能損害的風險增加，血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體拮抗劑、或α1受體阻滯劑一般不用於腹水患者。

(3) 因爲氨基糖苷類抗生素與AKI風險增加有關，目前已經停止使用。僅在患者出現嚴重細菌感染時，纔可使用氨基糖苷類抗生素但不能與其他抗生素合用。

(4) 腹水患者有一定殘存腎功能，造影劑的使用並不會增加腎功能損害的風險。目前有關腎功能衰竭患者資料不足。然而，謹慎使用造影劑和使用預防措施來預防腎損害是值得推薦的。

肝硬化伴頑固性腹水

評估

(1) 頑固性腹水的診斷依賴於腹水對利尿劑和限鹽的反應。評估應該在無相關併發症如出血或感染，且在較好依從性的患者中完成。

(2) 對頑固性腹水應進行肝移植評估。

治療

(1) 重複經腹腔大量穿刺放液（LVP） +白蛋白（8 g/L）是頑固性腹水的一線治療方法。

(2) 頑固性腹水患者在利尿劑治療時若排泄鈉少於30 mmol/d，應停用利尿劑。

(3) 對於頑固性腹水非選擇性β 受體阻滯劑（NSBB）的使用仍存在爭議，在嚴重或頑固性腹水患者使用中仍需謹慎，應該避免高劑量NSBB（普萘洛爾＞80 mg/d）。目前不推薦使用卡維地洛。

(4) 頑固性或複發性腹水患者，或穿刺無效（例如由於包裹性腹水的存在）的患者應考慮經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）治療。

(5) 對於複發性腹水患者建議TIPS治療，因爲它能提高生存率，並且能使頑固性腹水患者腹水得到控制。

(6) 推薦患者使用小口徑聚四氟乙烯覆膜支架以減少TIPS功能障礙和肝性腦病的風險。

(7) 在TIPS治療使腹水得到控制後應堅持利尿劑和限鹽，並密切臨牀隨訪。

(8) 嚴格控制患者的適應症對TIPS治療是至關重要的。血清膽紅素＞3 mg/dl和血小板計數低於75×10^9／L，肝性腦病2級或慢性肝性腦病，伴隨性活動性感染，進行性腎功能衰竭，心臟嚴重收縮或舒張功能障礙，或肺動脈高壓的患者不建議使用TIPS治療。

(9) 目前在利尿劑治療中不建議增加可樂定或甲氧安福林。

(10) 不適合TIPS介入治療的頑固性腹水患者，自動化低流量泵（Alfapump）植入建議在有經驗的醫院進行。由於腎功能不全和技術難度大等，需要嚴密的監護。

引證本文：史慧敏, 李瑞, 陳紅, 等. 《2018年歐洲肝病學會失代償期肝硬化患者的管理臨牀實踐指南》摘譯[J]. 臨牀肝膽病雜誌, 2018, 34(8): 1632-1638.

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