來源｜醫脈通

10月27日，由勃林格殷格翰公司舉辦的“2018年達濟天下秋季論壇”在濟南隆重召開。在此次論壇上，除了主會場的學術盛宴，卒中分論壇的專家學者們也爲與會者奉獻了精彩紛呈的專題講座。小編摘取了部分熱點內容，以饗讀者。

張旭教授

加強腦卒中醫療質量控制與改進，提高腦卒中防治水平

在主會場中，溫州醫科大學附屬第一醫院的張旭教授以“腦卒中醫療質量控制及改進”爲題，分享了溫州醫科大學附屬第一醫院在積極建設卒中中心過程中的經驗和啓示。

張旭教授

張旭教授首先明確了急性缺血性腦卒中質量的體現標誌——入院到溶栓治療時間（DNT）需控制在60分鐘以內。這意味着醫生對到達急診的疑似卒中患者的初始評估、通知卒中治療小組、CT掃描、解讀CT及實驗室檢查報告的完成、以及符合溶栓指徵患者給予rt-PA治療這一系列過程均需在“黃金60分鐘”內完成。

然而，由於我國急診患者基數大所致的等候時間較長、大型醫院的常規急診就診流程較爲繁瑣，難以實現上述目標。2014-2015年期間，溫醫大附一院的平均DNT高達122.8分鐘，導致靜脈溶栓的獲益在DNT延長中逐漸流逝。

爲此，張旭教授牽頭對卒中救治流程進行優化，採取了多學科協作改進流程，在進行CT檢查、抽血、化驗報告等急診就診流程中實施“溶栓優先”的原則，大大縮短了相應流程的所需時間。尤其通過對護士加強宣傳與培訓、在急診配置溶栓牀和溶栓備用藥物，溶栓準備時間已較前縮短了32.2分鐘。2018年8月時，該院還組建了卒中護士團隊，專設神經急診醫師與卒中綠色通道醫師，明確分工、精誠協作，實現了院內無縫對接。此外，信息化技術和卒中綠色通道質量管理也發揮着重要作用。

通過醫療質量的改進，到2018年9月時，溫醫大附一院的平均DNT已縮短至52分鐘，溶栓患者30例，使得急性卒中的有效救治率得到大幅提升。期待未來在更多的醫院院長的參與和領導下，融合多學科協作模式，促進卒中醫療服務工作的長足進展。

方堃教授

聚焦WSC熱點，靜脈溶栓4.5-9h時間窗再添循證

在下午的卒中分會場中，來自復旦大學附屬華山醫院的方堃教授對2018 年世界卒中協會年會（WSC）的討論熱點——延長急性缺血性卒中的溶栓時間窗（Extending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits，EXTEND）研究的結果進行了解讀，並回顧近期發表的相關研究，爲延長靜脈溶栓時間窗至4.5-9小時，以及發病時間不明患者是否應進行靜脈溶栓的問題提供了最新的重要循證。

方堃教授

組織型纖溶酶原激活劑（tPA）溶栓是目前治療腦卒中最有效的方法之一，但溶栓治療有嚴格時間窗限制，真正能從中獲益的患者比例較低。方教授提到，1995年發表的NINDS研究奠定了tPA靜脈溶栓治療發病3小時內的急性缺血性卒中患者的基礎。2008年，ECASS-3研究認爲，急性缺血性卒中（AIS）溶栓時間窗可延長至發病4.5小時。然而，人們探索靜脈溶栓時間窗的步伐並未停止。遺憾的是，直到2018年5月ESO公佈的ECASS-4 EXTEND研究，也仍未發現tPA在發病4.5-9小時或醒後發現症狀且有影像學錯配的急性缺血性卒中患者中有獲益。

與ECASS-4 EXTEND研究同樣備受關注的是EXTEND研究，其正式結果已於2018年10月20日在WSC上發佈。該研究旨在驗證經CT或MR灌注成像的篩選下，是否能將tPA溶栓時間延長至4.5-9h，以及tPA溶栓用於醒後卒中患者是否具有獲益。

EXTEND研究是一項Ⅲ期、多中心、雙盲、分層、安慰劑對照研究，共納入225例年齡＞18歲的受試者，NIHSS評分4-26分，發病前mRS 0-1分，且CT或MR灌注成像經RAPID軟件分析之後滿足以下錯配條件：

1）低灌注區體積/梗死核心體積>1.2；

2）低灌注體積-梗死核心體積>10ml；

3）梗死核心體積≤70ml。針對超時間窗的患者按不同時間窗分層，根據其發病時間，可以將患者分爲4.5-6h組、＞6-9h組以及醒後卒中組（65%）。所有患者分別接受tPA或安慰劑治療。

研究結果顯示：在主要終點方面，與安慰劑組相比，tPA組患者的90天mRS 0-1分的患者比例更高（35% vs. 30%）；經年齡、NIHSS評分等調整後，RR爲1.44（95%CI 1.01-2.06，P=0.04）。在次要終點方面，無論mRS 0-2分比例、mRS 位移分析、早期神經功能評分改善、再灌注率和再通率，tPA組均明顯優於對照組。此外，在安全性終點方面，tPA組的90天死亡率及36 h症狀性顱內出血率較安慰劑組僅在數字上有所增加，未達統計學意義，與既往研究結果一致。

隨後，方教授對今年4月發表於《Annals of neurology》（IF=10.244）的MR WITNESS試驗和WAKE-UP試驗進行了回顧。

MR WITNESS試驗是首個在經量化DWI -FLAIR錯配（qDFM）篩選的發病時間不明的卒中患者中，探討靜脈阿替普酶溶栓治療的安全性的前瞻性研究。研究顯示，對於發現症狀4.5 h內的起病時間不明的，且經qDFM影像篩選的AIS患者，其進行靜脈溶栓治療後的sICH、症狀性腦水腫、aICH和死亡率與ECASS-3研究的結果無明顯差異。對70名有血管檢查的患者進行亞組分析還表明，無ICA/M1患者的良好預後率遠高於ICA/M1患者。

WAKE-UP試驗是一項多中心的隨機安慰劑對照研究，旨在驗證針對發病時間不明的卒中患者，基於DWI-FLAIR錯配的靜脈阿替普酶溶栓的有效性和安全性。其主要終點結果表明，與安慰劑組相比，阿替普酶治療組後，患者90天mRS 0-1分的患者比例更高（53.3% vs. 41.8%，OR=1.61，P=0.02），證實了靜脈阿替普酶溶栓在改善功能方面具有獲益。在安全性方面，與安慰劑組相比，阿替普酶組的症狀性顱內出血的發生略高，死亡趨勢存在，可能（might）在大樣本研究中表現出顯著差異。

華山醫院急性卒中團隊對上述研究進行分析發現，EXTEND研究中65%的患者爲醒後卒中，基線梗死核心體積平均2-4ml，與WAKE UP試驗類似，梗死核心都很小。由此推測，這些醒後卒中患者很可能還是“時間窗”內的患者。另外，雖然EXTEND和WAKE UP試驗採用了不同的影像篩選策略（灌注成像 vs. DWI –FLAIR錯配），但均提示部分醒後卒中患者儘管是醒後發現症狀，但很有可能是醒來剎那發生的卒中，小的梗死核心伴有明顯的缺血半暗帶，可以從tPA（阿替普酶）靜脈溶栓中獲益。

綜上，靜脈溶栓的時間窗，以及選擇合適的患者進行靜脈溶栓至關重要。最新發表的多項研究顯示，發病在9小時以內或醒後發現症狀且有影像學錯配的急性缺血性卒中患者進行靜脈溶栓治療，可實現早期神經功能改善、再灌注率和再通率增加等獲益。未來，靜脈溶栓4.5-9小時時間窗的觀點還有待於更多高質量的循證研究以明確。