摘要：研究显示，同步放化疗可提高潜在可切除局部晚期食管癌及胃食管结合部胃癌患者的生存。可手术切除胃癌的术后辅助放化疗也开展了一些研究，具体如下。

讲者和课程介绍

讲者介绍：张玉晶

主任医师、中山大学肿瘤防治中心主任医师、硕士研究生导师。中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员；中国淋巴瘤放射治疗协作组（CLROG）成员；广东省抗癌协会胃癌专业委员会委员；广东省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会常务委员。专长：肿瘤放射治疗和综合治疗的临床工作及相关放射和分子生物学研究。特别擅长淋巴瘤、乳腺癌、胃癌和胰腺癌等消化道肿瘤以及软组织肉瘤的放射治疗及研究。

课程介绍

关于胃癌围手术期放化疗的争议一直存在，对于可手术切除胃癌患者整体策略如何？新辅助治疗如何选择？2018年9月在广州召开的2018CSCO胃癌高峰论坛中，张玉晶教授给出了详尽的解读，欢迎收看。

中山大学附属肿瘤医院的张玉晶教授将解读2018年CSCO胃癌指南中的放化疗内容。胃癌放疗敏感性较低，所以标准治疗通常采用放化疗。胃癌的放化疗分为围手术期的放化疗、局部晚期不可切除胃癌的放化疗、局部区域复发胃癌的放化疗。

01. 围手术期放化疗

02. 局部晚期不可切除胃癌的放化疗

03. 局部区域复发胃癌的放化疗

一、围手术期放化疗

（一）术前/新辅助放化疗

1、2018指南：可切除胃癌整体治疗策略

在整体治疗策略中，适宜手术的一些患者可以开展新辅助放化疗，具体如下：

此外，对于cT3-4aN+M0,cIII期食管胃结合部癌患者，也推荐进行新辅助放化疗，如果患者不能耐受放化疗，也可以进行术前放疗，具体如下：

2、临床研究证据

对于手术切除胃癌，术前/新辅助放化疗方面开展很多研究，还有一些在进行中，具体如下表所示。德国POET研究提供了最接近胃癌术前放化疗要求的研究证据。

目前多数研究针对的是食管癌和近端胃食管结合部腺癌，缺乏中远端胃癌的随机分组研究结果。期待围手术期化疗基础上联合术前放疗的III期研究结果。

中国医学科学院肿瘤医院的研究

研究针对1978.1-1989.5的370例患者，对比术前放疗+手术与单纯手术的效果。放疗采用前后平行对穿野40Gy。结果显示，术前放疗+手术的5年OS率、10年OS率显著优于单纯手术，淋巴结转移率、局部复发率、局部淋巴结复发率显著低于单纯手术。所以，术前放疗可改善贲门部胃癌患者的手术疗效。

CROSS研究

CROSS研究入组的患者分期较早，包括T1期，只是作为参考。该研究探索了同步放化疗对于局部晚期食管癌及胃食管结合部胃癌患者的疗效，照射剂量为41.4Gy。研究显示，同步放化疗可提高潜在可切除局部晚期食管癌及胃食管结合部胃癌患者的生存。

POET研究

POET研究入组患者是相对较晚期，T3-4期，放疗剂量为30Gy。该研究探讨了术前同步放化疗vs.术前化疗对于局部晚期胃食管结合部腺癌的疗效，化疗采用顺铂联合氟尿嘧啶。结果显示，术前同步放化疗较化疗可在局部晚期胃食管结合部腺癌起到显著降期的作用，改善肿瘤病理反应，并显著降低局部复发率。

该研究进行了两次报道，OS均接近于显著性差异，术前放化疗的降期和局部控制优势明显。

MDACC系列研究

MD安德森癌症中心（MDACC）在2001-2006年间进行了一系列前瞻性II期研究，治疗方案都不相同，R0切除率较高，具体如下。

MDACC后续的一项研究分析显示，食管胃结合部癌术前放化疗达到临床/病理完全缓解，可能改善生存。此外MD安德森癌症中心还开展了很多研究，得出一些研究结论：1、术前放化疗较术前化疗增加了肿瘤pCR的比例；2、术前放化疗未增加手术并发症；3、术前放化疗患者OS的不利影响因素有≥65岁，男性，邻近器官切除，R1切除，病理N1，N2，N3期；4、术前放化疗患者的ypN分期的预后价值大于ypT分期，ypN0患者预后良好。

（二）术后放化疗

1、2018指南：术后辅助治疗选择策略

2、临床研究证据

可手术切除胃癌的术后辅助放化疗也开展了一些研究，具体如下。目前，对比辅助化疗，尚无随机对照临床研究证据支持术后放化疗改善患者的预后。没有术后放化疗的适应症，主要选择危险因素较高的患者开展放化疗。

INT0116研究显示，小于D2淋巴结清扫术式的切除术后需要辅助放化疗。ARTIST研究显示，淋巴结阳性及肠型亚组有生存获益，放化疗降低局部区域复发。CRITICS研究显示，围手术期化疗基础上联合术后放化疗未能进一步改善生存。

以上三项研究的缺点是都纳入太多早期患者，期待进一步研究（ARTIST-II，针对淋巴结阳性患者）的结果。

CRITICS研究

研究入组788例可切除胃癌患者，无远处转移，随机分为两组，都进行化疗、手术，然后分别进行化疗或放化疗。结果显示，中位随访4.2年，5年OS和PFS无明显差异，局部区域复发率无差异。

该研究存在很多不足，如术后立刻进行放化疗，毒性太大，患者难以承受，如果化疗3疗程后再进行放化疗可能会好一些。另外，靶区细节也有不足。

阳性切缘：术后放化疗可逆转不利影响

2014年的韩国回顾性研究显示，阳性切缘的复发率显著高于切缘阴性；多因素分析显示，阳性切缘是OS和PFS的独立不良预后因素。

荷兰的一项小样本回顾性研究显示，术后放化疗后，阳性切缘对PFS和OS的不利影响消失。表明，如果术后没有达到阴性切缘，可以通过放化疗弥补。

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