摘要：研究顯示，同步放化療可提高潛在可切除局部晚期食管癌及胃食管結合部胃癌患者的生存。可手術切除胃癌的術後輔助放化療也開展了一些研究，具體如下。

講者和課程介紹

講者介紹：張玉晶

主任醫師、中山大學腫瘤防治中心主任醫師、碩士研究生導師。中國抗癌協會淋巴瘤專業委員會委員；中國淋巴瘤放射治療協作組（CLROG）成員；廣東省抗癌協會胃癌專業委員會委員；廣東省抗癌協會膽道腫瘤專業委員會常務委員。專長：腫瘤放射治療和綜合治療的臨牀工作及相關放射和分子生物學研究。特別擅長淋巴瘤、乳腺癌、胃癌和胰腺癌等消化道腫瘤以及軟組織肉瘤的放射治療及研究。

課程介紹

關於胃癌圍手術期放化療的爭議一直存在，對於可手術切除胃癌患者整體策略如何？新輔助治療如何選擇？2018年9月在廣州召開的2018CSCO胃癌高峯論壇中，張玉晶教授給出了詳盡的解讀，歡迎收看。

中山大學附屬腫瘤醫院的張玉晶教授將解讀2018年CSCO胃癌指南中的放化療內容。胃癌放療敏感性較低，所以標準治療通常採用放化療。胃癌的放化療分爲圍手術期的放化療、局部晚期不可切除胃癌的放化療、局部區域復發胃癌的放化療。

01. 圍手術期放化療

02. 局部晚期不可切除胃癌的放化療

03. 局部區域復發胃癌的放化療

一、圍手術期放化療

（一）術前/新輔助放化療

1、2018指南：可切除胃癌整體治療策略

在整體治療策略中，適宜手術的一些患者可以開展新輔助放化療，具體如下：

此外，對於cT3-4aN+M0,cIII期食管胃結合部癌患者，也推薦進行新輔助放化療，如果患者不能耐受放化療，也可以進行術前放療，具體如下：

2、臨牀研究證據

對於手術切除胃癌，術前/新輔助放化療方面開展很多研究，還有一些在進行中，具體如下表所示。德國POET研究提供了最接近胃癌術前放化療要求的研究證據。

目前多數研究針對的是食管癌和近端胃食管結合部腺癌，缺乏中遠端胃癌的隨機分組研究結果。期待圍手術期化療基礎上聯合術前放療的III期研究結果。

中國醫學科學院腫瘤醫院的研究

研究針對1978.1-1989.5的370例患者，對比術前放療+手術與單純手術的效果。放療採用前後平行對穿野40Gy。結果顯示，術前放療+手術的5年OS率、10年OS率顯著優於單純手術，淋巴結轉移率、局部複發率、局部淋巴結複發率顯著低於單純手術。所以，術前放療可改善賁門部胃癌患者的手術療效。

CROSS研究

CROSS研究入組的患者分期較早，包括T1期，只是作爲參考。該研究探索了同步放化療對於局部晚期食管癌及胃食管結合部胃癌患者的療效，照射劑量爲41.4Gy。研究顯示，同步放化療可提高潛在可切除局部晚期食管癌及胃食管結合部胃癌患者的生存。

POET研究

POET研究入組患者是相對較晚期，T3-4期，放療劑量爲30Gy。該研究探討了術前同步放化療vs.術前化療對於局部晚期胃食管結合部腺癌的療效，化療採用順鉑聯合氟尿嘧啶。結果顯示，術前同步放化療較化療可在局部晚期胃食管結合部腺癌起到顯著降期的作用，改善腫瘤病理反應，並顯著降低局部複發率。

該研究進行了兩次報道，OS均接近於顯著性差異，術前放化療的降期和局部控制優勢明顯。

MDACC系列研究

MD安德森癌症中心（MDACC）在2001-2006年間進行了一系列前瞻性II期研究，治療方案都不相同，R0切除率較高，具體如下。

MDACC後續的一項研究分析顯示，食管胃結合部癌術前放化療達到臨牀/病理完全緩解，可能改善生存。此外MD安德森癌症中心還開展了很多研究，得出一些研究結論：1、術前放化療較術前化療增加了腫瘤pCR的比例；2、術前放化療未增加手術併發症；3、術前放化療患者OS的不利影響因素有≥65歲，男性，鄰近器官切除，R1切除，病理N1，N2，N3期；4、術前放化療患者的ypN分期的預後價值大於ypT分期，ypN0患者預後良好。

（二）術後放化療

1、2018指南：術後輔助治療選擇策略

2、臨牀研究證據

可手術切除胃癌的術後輔助放化療也開展了一些研究，具體如下。目前，對比輔助化療，尚無隨機對照臨牀研究證據支持術後放化療改善患者的預後。沒有術後放化療的適應症，主要選擇危險因素較高的患者開展放化療。

INT0116研究顯示，小於D2淋巴結清掃術式的切除術後需要輔助放化療。ARTIST研究顯示，淋巴結陽性及腸型亞組有生存獲益，放化療降低局部區域復發。CRITICS研究顯示，圍手術期化療基礎上聯合術後放化療未能進一步改善生存。

以上三項研究的缺點是都納入太多早期患者，期待進一步研究（ARTIST-II，針對淋巴結陽性患者）的結果。

CRITICS研究

研究入組788例可切除胃癌患者，無遠處轉移，隨機分爲兩組，都進行化療、手術，然後分別進行化療或放化療。結果顯示，中位隨訪4.2年，5年OS和PFS無明顯差異，局部區域複發率無差異。

該研究存在很多不足，如術後立刻進行放化療，毒性太大，患者難以承受，如果化療3療程後再進行放化療可能會好一些。另外，靶區細節也有不足。

陽性切緣：術後放化療可逆轉不利影響

2014年的韓國回顧性研究顯示，陽性切緣的複發率顯著高於切緣陰性；多因素分析顯示，陽性切緣是OS和PFS的獨立不良預後因素。

荷蘭的一項小樣本回顧性研究顯示，術後放化療後，陽性切緣對PFS和OS的不利影響消失。表明，如果術後沒有達到陰性切緣，可以通過放化療彌補。

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