崔某某  女  53岁

就诊日期：2019年12月11日

主诉：手脚关节疼痛2个月

现病史：患者1年前无明显诱因出现手脚关节疼痛，肿胀，于当地医院就诊诊断为类风湿性关节炎，行相关治疗后未见好转，疼痛肿胀反复发作，经他人介绍前来就诊。

刻下症见：手指小关节疼痛肿胀，肩膀疼痛，肘部疼痛，脚部疼痛，四肢及关节怕凉，口干口苦，双下肢乏力，疲惫，眠差，腹胀，二便可。舌红苔黄腻边齿痕。

辨证分析：患者口干口苦，且手脚凉，考虑为气机不畅之四逆散证，加大白芍用量，取其缓急止痛之意，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。结合患者手指、肩膀、肘部、脚部等多个关节疼痛怕凉，腹胀等症状，考虑为少阴太阴合病之桂枝芍药知母汤，葛根解表清里，缓解胳膊及肩膀疼痛，羌活、独活祛在表之风湿，酸枣仁、五味子养心安神，藁本祛风胜湿止痛。

处方：四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g  枳实20g  白芍50g  甘草20g  桂枝30g  知母30g  防风10g  生麻黄10g  麸炒苍术12g  黑顺片20g  生石膏45g  粉葛30g  生姜10g  大枣15g  羌活15g  独活15g  炒酸枣仁30g  醋五味子30g  藁本20g

7剂，颗粒剂冲服，早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

二诊：2019年12月18日

结果：患者疼痛未见明显好转，大便稀，小腹坠胀感。

辨证分析：加白芍30g增大缓急止痛之力，加附子10g，加藁本10g。  

处方：四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g  枳实20g  白芍80g  甘草20g  桂枝30g  知母30g  防风10g  生麻黄10g  麸炒苍术12g  黑顺片30g  生石膏45g  粉葛30g  生姜10g  大枣15g  羌活15g  独活15g  炒酸枣仁30g  醋五味子30g  藁本30g

7剂，颗粒剂冲服，早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

三诊：2019年12月25日

结果：患者手部小关节疼痛及胀痛明显好转，肩膀和肘部仍然疼痛，大便稀，小腹坠胀感好转。

辨证分析：加生麻黄5g增大缓急止痛之力。 

处方：四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g  枳实20g  白芍80g  甘草20g  桂枝30g  知母30g  防风10g  生麻黄15g  麸炒苍术12g  黑顺片30g  生石膏45g  粉葛30g  生姜10g  大枣15g  羌活15g  独活15g  炒酸枣仁30g  醋五味子30g  藁本30g

7剂，颗粒剂冲服，早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

四诊：2020年1月8日

结果：患者手部小关节疼痛及胀痛明显好转，肩膀和肘部疼痛明显改善。

辨证分析：减生麻黄5g，加滑石粉30g  淡竹叶30g清利湿热。   

处方：四逆散合桂枝芍药知母汤加减

柴胡30g  枳实20g  白芍80g  甘草20g  桂枝30g  知母30g  防风10g  生麻黄10g  麸炒苍术12g  黑顺片30g  生石膏45g  粉葛30g  生姜10g  大枣15g  羌活15g  独活15g  炒酸枣仁30g  醋五味子30g  藁本30g 滑石粉30g  淡竹叶30g  

7剂，颗粒剂冲服，早晚各1剂

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜、生冷之品

1、患者疼痛较重，且伴有手脚凉的症状，可以用四逆散行气解郁，且可白芍用量，取其缓急止痛之力，若用大剂量白芍后，患者大便偏稀，可等疼痛缓解后再调整白芍用量。

2、若用药后疼痛略缓解，可适当加大白芍、附子、麻黄的用量，增强其止痛之功。

3、针对此类类风湿性疾病，可用生麻黄止痛的效果较炙麻黄更佳。

图文编辑：汤怡婷  陈玉鹏