近日，一名 5 岁的脑炎患儿在输液时，"甘露醇"被错输成了"甲硝唑"，男童经抢救无效死亡，这是多么可悲的事情，作为责任护士，将受到惩处，导致这样的结果，作为护士一定要警惕，避免差错既是对病人负责亦是对自己的保障。

案例回顾：9 月 8 日，5 岁的朱宸熠因高烧在江苏宜兴市人民医院儿科治疗，在这期间护士错将医嘱"甘露醇"拿成了"甲硝唑"。等到发现时，一整袋"甲硝唑"已经输入孩子体内。

孩子家属提供的输液单显示，医生所开原本为剂量 75ml 的" 20% 甘露醇注射液"，但朱宸熠输完的为 100ml 的"甲硝唑氯化钠注射液"。

当时因为孩子身体强烈不适，家属便按照院方要求拍了 CT，"医生看后表示 CT 结果显示未存在异常"。

随后，朱宸熠被转去苏州大学附属儿童医院。

据家属讲述，路上，朱宸熠心脏骤停，其父在紧急为孩子做了心肺复苏后就近将朱宸熠转往苏州大学附属第一医院抢救。朱宸熠于当日晚上医治无效死亡。

从上述事件中可以得出这样一个结论，要想悲剧不在发生，护士工作时一定要用心，最大程度上避免差错才行。想避免差错的发生，以下这几点一定要格外重视。

1.静下心来，不受外界干扰。

护士工作时一定要静下心来，尤其是转抄医嘱或病人咨询时，千万不能马虎大意，把心态调整好，以平和的心态应对考试，处理事情时才更专注，这样出错的机率会大大降低。

2.严格执行医嘱查对制度，做好三查七对。

三查七对对于护理人员来说，是极重要的，尤其是医院病人多，护士工作很忙，你不可能清楚的记住每一个人或事，三查七对就是为了避免出错，把病人信息、药品信息、医嘱等核查完全清楚，这样执业医嘱才不会错。

3.有疑问的医嘱，需弄清楚后再执行。

医嘱执行有严格的要求，医生会有书面医嘱下达，护士要根据医嘱来执行。若是医嘱执行错误，后果可能是致命的。如非急救情况下，不执行口头医嘱，对医嘱有什么疑问，一定要问清楚。