告別耗材養醫 醫患雙方受益
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北京市啓動醫耗聯動綜合改革，取消醫用耗材加成。圖爲北京天壇醫院門診收費處工作人員在工作。 |
因持續性心房顫動伴慢心律，今年54歲的陳先生住進北京某醫院。醫生給他植入了一枚除顫儀，這個小小的進口除顫儀原價超過15萬元，經招標採購省下2萬多元。陳先生感嘆："現在耗材的'水分'太大。"據統計，一年來，京津冀聯合採購心內血管支架等六類耗材，價格平均下降15%，節約醫用耗材費用約5.5億元。
耗材採購全程公開，擠乾的是價格"水分"，卻擠不掉機制"水分"--醫用耗材加成。長期以來，政府允許醫院在耗材進價的基礎上加收一定比例的提成，用來彌補醫院的收入。爲了獲得更多提成收入，醫生偏好高值耗材，耗材"水分"難擠幹。
從6月15日起，北京市近3700所醫療機構取消醫用耗材加成，平穩運行100多天。告別以耗材養醫，真的能讓醫患雙方都受益嗎？
醫療耗材零加成
取消醫用耗材加成，與取消藥品加成是一樣的邏輯，就是切斷醫院扭曲的利益鏈條
深夜的北京兒童醫院依然忙碌。新生兒重症監護室收治了一名急診剖宮產新生兒。孩子出生後6小時發現黃疸，病情越來越重，後確診爲Rh溶血病，需要立即換血治療。經過及時救治，患兒病情終於平穩。北京兒童醫院新生兒中心主任黑明燕介紹，對比收費清單，從醫用耗材變化來看，患兒用的血氧飽和度探頭、輸液留置針等費用有所下降，相比改革前減少65.6元。
北京醫耗聯動綜合改革正式實施，這意味着，北京市近3700所醫療機構取消醫用耗材加成，直接按採購價收費。此前，醫院對500元以上的耗材按照進價的5%加價，500元以下的按照進價的10%加價。據統計，綜合改革實施100多天以來，完成門急診量6200多萬人次，出院140多萬人次。檢驗收入、衛生材料和藥費佔比分別下降0.3、0.9和1個百分點。醫療機構信息系統順利切換運行，藥品耗材供應穩定。
"取消醫用耗材加成，與取消藥品加成是一樣的邏輯，就是切斷醫院扭曲的利益鏈條。"中國社科院經濟所研究員、公共經濟學研究室主任王震分析，取消藥品加成，藥品佔醫療費用比例逐年下降，但醫用耗材尤其是高值耗材卻快速增加，部分抵消了藥品降價取得的成效，醫藥總費用仍在繼續增長。不取消耗材加成，醫生偏好選擇價格高的耗材，醫院獲得更高的收益，最終由患者來埋單，造成醫療費用的虛高。取消耗材加成，目的是減少醫院逐利的衝動。
北京市這次取消醫療機構醫用耗材加價政策，是按照"一降低、一提升、一取消、一採購、一改善""五個一"聯動改革，即在取消耗材加成的同時，降低大型儀器設備開展的檢驗項目價格；提升中醫、病理、精神、康復、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格；實施醫用耗材聯合採購和藥品帶量採購；改善醫療服務，加強綜合監管。
北京市衛健委主任雷海潮表示，取消藥品耗材加成、降低部分檢驗費用，就是讓開藥、使用醫用耗材等環節不再給醫療機構帶來額外利益。實施醫耗聯動綜合改革，醫用耗材加價銷售機制不復存在，醫療機構追求醫用耗材收入的逐利機制將被破除。
醫院虧空如何補
在給醫院收入做"減法"的同時，公共財政應當做"加法"，對醫院給予適當補貼
選擇開放手術還是微創手術？
一道難題擺在中國中醫科學院望京醫院脊柱二科主任楊克新面前。
13歲的小胖體重接近200斤，坐不住，走不了，沒辦法正常學習生活，問題出在腰椎上。小胖去過多家醫院，診斷爲腰椎間盤突出症，因過度肥胖，微創手術難度大。醫生建議做開放性手術，手術難度小，但患者創傷大、恢復慢，還影響今後的活動。對於像小胖這樣的非醫保患者，光一顆鈦合金螺釘就得8000-9000元，加上其他內置固定物等材料費5萬多元，整個手術費用大約6萬元。而做微創治療，手術操作難度大，但對患者來說，不僅傷口小，還能節約將近4萬元的費用。楊克新仔細研究病情，反覆討論，權衡再三，決定採用微創手術。這樣難度相當高的手術，更加考驗醫生的醫術，最終在椎間孔鏡下摘掉突出併骨化的髓核。手術很順利，小胖1周後就出院了。
出院的小胖並不知道，讓他少花錢、少受罪的手術，並沒有給醫院帶來更多的收益。選擇有利於病人難度更高的手術，醫院反而少收入2000多元。
在楊克新看來，醫療服務定價"重物輕人"。例如，做腰椎手術，1個節段和3個節段所花費的時間不同，醫生所承擔的風險也不同，但收費卻是一樣，醫生不是靠技術喫飯，而是靠高值耗材的加成生存，無法體現醫生的勞動價值。
取消藥品和醫用耗材加成之後，勞務技術會成爲醫院收入的主要來源嗎？王震分析，目前，醫療服務價格偏低，無法體現醫生勞動價值。尊重醫生的勞動價值，就要改革醫療服務定價機制，形成合理的醫生薪酬制度。
北京市衛健委新聞發言人高小俊說，北京現行的醫療服務價格，大部分醫療服務項目依然在沿用1999年制定的價格。隨着醫療技術的突飛猛進，醫療服務的成本明顯變化，20年前的價格水平已無法體現當下醫療服務的價值。
2017年開展醫藥分開改革時，北京市規範和調整435項醫療服務價格，只動了一小部分。本次醫耗聯動綜合改革，對6000餘項醫療服務項目進行了調整規範。北京醫學會成立31個工作組，組織全市70餘家醫院的300多名醫學和管理專家直接參與。歷經一年半的調查論證，研究形成規範的專家建議。
方案初步形成後，在300餘家醫療機構進行了多輪模擬測算，驗證方案的合理性、可行性。此次改革的醫療服務價格有升有降，中醫、病理、手術等體現醫務人員勞動價值的項目價格上調，大型醫用設備檢驗項目的價格降低。牽一髮而動全身的改革，既要補齊取消加成後醫療機構的虧空，還不能加重百姓的看病負擔。
中國中醫科學院望京醫院院長朱立國說，醫院每年骨科耗材費用超過1億元。取消耗材加成的收入，主要通過醫療服務價格的調整來彌補。醫院的收入不再依靠賣藥品、用耗材，藥佔比及耗材佔比下降，醫療服務收入佔比提升，費用發生結構性變化。這將有利於扭轉醫療服務價格"腦體倒掛"，從而更好地發揮中醫特色。
北京市醫保局提供的數據顯示，改革實施100多天以來，基本醫療保險運行平穩，保障有力，城鎮職工和城鄉居民醫保基金支出208.8億元，醫保基金支出符合政策設計。醫保報銷封頂線的提高和大病保險報銷比例的提高，有助於控制參保者醫藥費用負擔。
"取消耗材加成，不能讓醫院因此失血。"王震提出，在給醫院收入做"減法"的同時，公共財政應當做"加法"，對醫院給予適當補貼。改革醫療服務價格，只是補償醫療收入的一條渠道，還須加大財政補償力度，保持公立醫院的公益性。
不少人擔心，取消醫療耗材加成，明釦是不是會變成暗釦，取消的加成會不會落到患者身上。王震認爲，醫療耗材加成的取消，增加了醫生和醫院由此獲取收入的難度。耗材加成是明釦，經政府允許的收入。但如果是器械商把加成包含在耗材的定價中，暗中返還給醫院或醫生，這就是暗釦，是一種非法收入。消除暗釦滋生土壤，治本之策是讓醫生拿到體面的陽光收入。
國家衛生健康委體改司巡視員朱洪彪表示，在鞏固破除以藥補醫改革成果的同時，進一步全面取消醫用耗材加成，騰出空間用於調整醫療服務價格，體現醫務人員的勞務價值，推進公立醫院薪酬制度改革，讓廣大醫務人員得到有尊嚴的報酬。
降耗增效靠改革
醫耗聯動改革，不是一項改革舉措單打獨鬥，而是一套綜合改革的組合拳
60多歲的扎西來自西藏，他雙手麻木，頸椎失穩，坐着輪椅來到望京醫院。經脊柱二科銀河醫生診斷，扎西患的是脊髓型頸椎病，常規治療方式是手術。綜合考慮老人的身體情況等因素，手術並非最佳方案，治療團隊爲其制定了個性化方案，服用中藥複方益腎養髓方，配合鍼灸治療，加大四肢康復訓練。整個治療過程中，唯一的耗材是患者網購的價值100多元的頸圍，防止低頭及坐車時加重對脊髓的刺激。經過不到1個月的治療，老人拄着拐出院了。
"做該做的手術，不做想做的手術。"取消耗材加成，朱立國將醫院的發展思路定位爲"降耗增效"，用藥和消耗資源越少越好，不能爲了手術而手術，要把病人療效與耗佔比掛鉤，讓患者的治療更加合理規範，用最少的花費治好患者的疾病。
耗材變爲醫院成本，儘量減少無用的成本，這無疑對醫生提出了更高的要求。不少醫生只會做手術，不用耗材就不會治病。朱立國提出，要做中國式骨傷科醫生，針對不同的適應證，既會做西醫手術，也會運用中醫手法，讓醫生掌握更多的技術，解決臨牀遇到的各種難題。手術要嚴格掌握適應證，無手術指徵的患者儘量採取非手術療法。以骨科爲例，70%腰椎間盤突出患者沒有明確的手術指徵，適合手術的只佔30%；頸椎疾病只有10%適合手術，非手術療法有效率在90%以上。醫生工具箱中的工具越多，耗材的使用就越少，老百姓的看病負擔就越低。
實現降耗增效，核心是醫療成本控制，這離不開醫保制度的配套改革。同一種疾病，中醫治療只需要上千元，而手術治療卻需要上萬元。根據實際花費情況，醫保實報實銷，這並不能鼓勵醫生節約費用，不利於提高醫療技能和創新臨牀方法。朱立國建議，推廣按病種收費辦法，對於同一病種，不同的治療方法，報銷相同的費用，可以鼓勵醫生節約成本，專注於提高療效。據悉，2011年我國啓動了按病種收費方式改革試點，目前公佈病種目錄320個。
取消藥品和耗材加成之後，醫院如何增加收入？北京天壇醫院常務副院長王擁軍說，加強臨牀科研成果轉化，也能爲醫院帶來可觀的效益。作爲北京市研究型病房建設的首批試點單位之一，北京天壇醫院預留350張牀位用於研究型病房建設。王擁軍說："從外觀上，研究型病房和普通病房並無不同，但研究型病房承擔了重要的科研使命，重構新型臨牀研究體系。科研不能只產出論文，要用頂級科研產出轉化爲臨牀成果，用科研產出補貼臨牀，讓創新引領醫院發展，服務百姓健康。"
北京醫耗聯動改革，不是一項改革舉措單打獨鬥，而是一套綜合改革的組合拳。雷海潮表示，北京地區醫療機構放棄規模擴張和資源消耗的傳統醫院發展方式，取而代之的是改善服務、提高效率、控制成本，爲百姓提供更加滿意的服務。
鏈接
7000餘家醫療機構取消醫用耗材加成
據不完全統計，目前，我國已有福建、安徽、天津、廣東等近20個省市超過7000家醫療機構取消醫用耗材加成。
2017年8月，國家衛計委等部門印發《醫用耗材專項整治活動方案》，對醫用耗材生產、流通和使用環節存在的突出問題進行集中整治。
2017年國家發改委等部門印發《關於全面深化價格機制改革的意見》明確提出，取消耗材加成，高值耗材納入醫療服務項目打包降價。
2019年5月29日，中央全面深化改革委員會第八次會議召開，通過《關於治理高值醫用耗材的改革方案》等重要文件。會議指出，高值醫用耗材治理關係減輕人民羣衆醫療負擔。要理順高值醫用耗材價格體系，完善全流程監督管理，淨化市場環境和醫療服務執業環境，推動形成高值醫用耗材質量可靠、流通快捷、價格合理、使用規範的治理格局，促進行業健康有序發展。
目前，高值醫用耗材統一編碼在國家醫保局官網上線試運行，規範醫用耗材的分類目錄，實現了"一品一碼"。凡是產品信息不按照統一的分類和編碼進入醫保系統的，不能在各省和國家平臺上招採，醫保也不會予以支付。
（夏維蘭整理）
《 人民日報 》（ 2019年10月18日 19 版）
