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应用糖皮质激素的同时可别忽视了骨密度……

作者丨卓正医疗余金泉

北医三院李常虹

来源丨医学界风湿免疫频道

根据鲍春德教授的研究报导，我国长三角地区风湿免疫病患者中，糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）患病率高达39.0%。随着医学的进展，大家日渐意识到糖皮质激素是风湿免疫病治疗中的双刃剑，怎样用好手中的这把利剑？我们且听听2017年更新的美国风湿病学会（ACR）指南怎么说。

一

糖皮质激素治疗患者骨折风险评估

2017ACR GIOP预防和治疗指南将患者按年龄进行了分层风险评估。具体如下：

年龄≥40岁者，如存在以下情况

①既往有骨质疏松性骨折病史

或

②髋或椎体骨密度（BMD）T值≤-2.5（年龄≥50岁男性和绝经后女性）

直接归入高危组

如无以上危险因素，则应根据FRAX工具（https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp）计算骨折发生风险，进行危险分层。

备注：主要骨质疏松性骨折包括椎体（临床）、髋、腕或肱骨骨折。

二

在GIOP风险中的糖皮质激素大剂量与小剂量

在风湿免疫病治疗中，尤其是诱导缓解治疗阶段，我们通过冲击剂量（甲强龙500-1000mg/d）、足量（等量泼尼松1mg/Kg.d）、中等量（等量泼尼松0.5mg/Kg.d）等定义糖皮质激素的用量大小。人们常常将此与GIOP风险评估中的糖皮质激素剂量定义混为一谈。

GIOP风险评估中的糖皮质激素剂量定义

如糖皮质激素使用剂量（等量泼尼松）≥30mg/d，或1年累积使用剂量＞5g，即定义为超高剂量；

泼尼松剂量＞7.5mg/d为高剂量；

≥2.5mg且≤7.5mg/d为中等剂量；

＜2.5mg/d为低剂量。

三

GIOP的预防和治疗

新版ACR GIOP指南对不同人群分组制订了具体细则，虽具体详尽，但读来复杂。笔者尝试简要概括如下。

01

所有使用泼尼松≥2.5mg/d且≥3个月的成人患者，都应接受最佳钙剂摄入量（1000-1200mg/d）和维生素D摄入量（600-800IU/d），以及生活方式干预措施。

改善生活方式干预措施包括：平衡饮食、保持体重在合适范围、戒烟、规律的承重性或抵抗性锻炼、限制酒精摄入量（每天饮酒≯2杯*）等。综合干预优于不干预或单一干预措施。

*1杯等于1瓶341ml酒精含量为5%的啤酒、142ml酒精含量为12%的葡萄酒或43ml酒精含量为40%的烈酒。

02

对于骨折低危人群（不论年龄），钙剂和维生素D摄入及改善生活方式，优于二磷酸盐、特立帕肽或雷洛昔芬的治疗。

03 

对于≥40岁的中危骨折风险、＜40岁的中高危骨折风险、≥30岁正在接受超高剂量糖皮质激素治疗（条件性推荐）及≥40岁的高危骨折风险成年人（强烈推荐）：

同时口服二磷酸盐优于单独补充钙剂和维生素D；

口服二磷酸盐治疗优于静脉用二磷酸盐、特立帕肽或雷洛昔芬的治疗；

如口服二磷酸盐有禁忌时，其他抗骨质疏松药物的选择顺序为：静脉用双磷酸盐、特立帕肽、雷洛昔芬（仅用于上述所有药物均存在禁忌时的绝经后女性人群）。

笔者按：指南推荐优先选择口服二磷酸盐治疗，主要基于其安全性和低花销，并且目前缺乏其他抗骨质疏松药物优于口服二磷酸盐的确切证据。目前国内已上市的口服二磷酸盐是阿仑磷酸钠，在部分患者中可引起胃肠道反应及食管炎。如用药发生不良反应或存在消化性溃疡、反流性食管炎者，应考虑静脉用二磷酸盐如唑来磷酸。指南所提德尼单抗因在国内未上市，本文未提及。

04 

①对于使用糖皮质激素≥3个月的4-17岁儿童，推荐接受最佳钙剂摄入量（1000mg/d）和维生素D摄入量（600IU/d），以及生活方式干预措施。

②对于存在骨质疏松性骨折且需持续使用糖皮质激素（≥0.1mg/kg.d）≥3个月的4-17岁的儿童，推荐口服二磷酸盐联合补充钙剂和维生素D治疗。

05 

对于随访治疗推荐未尽事宜，可参阅ACR指南原文。

GIOP的防治手段和措施固然重要，但更重要的是我们需要树立正确的治疗理念。在风湿免疫病病情控制允许的条件下，尽可能减少

糖皮质

激素的用量乃至实现

糖皮质

激素“零用药”。在治疗过程中根据病情使用抗疟药、慢作用抗风湿药、免疫抑制剂、生物制剂，而避免过度倚赖

糖皮质

激素。

参考文献：

1.2017 ACR Guidelinefor the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2017 Aug;69(8):1521-1537.

2.高颖,赵宝东. 《2017年ACR糖皮质激素性骨质疏松症防治指南》解读. 中国全科医学.

3.李常虹,刘湘源. 2017年ACR糖皮质激素诱导骨质疏松最新防治指南发布. 中华风湿病学杂志.

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