醫脈通導讀

本項網絡meta分析可能是迄今爲止最爲全面的探討ADHD治療藥物相對療效及耐受性的研究，共納入了133項隨機雙盲對照研究，同時覆蓋兒童青少年及成年患者的一系列轉歸指標。

結果顯示，對於兒童青少年ADHD患者而言，哌甲酯可作爲ADHD短期治療的首選藥物;對於成年ADHD患者而言，苯丙胺可作爲ADHD短期治療的首選藥物。

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注意缺陷多動障礙(ADHD)以與年齡不相符的注意力受損、多動或衝動爲主要特徵。世界範圍內，學齡兒童(18歲及以下)的ADHD患病率約爲5%，成年人患病率約爲2.5%。藥物治療是ADHD的重要治療手段，但各種藥物的相對療效及耐受性證據仍有限，應用於不同年齡段患者時可能也存在差異，對臨牀決策造成了不利影響。

另一方面，近年來逐漸興起的網絡meta分析爲比較多種干預手段的相對療效及耐受性提供了便利，即便這些治療手段並未在隨機對照研究中進行頭對頭的比較。此前曾有網絡meta分析對ADHD治療藥物進行了比較，但僅侷限於特定年齡羣體，或僅關注了少數幾種藥物或治療的安全性。

研究簡介

爲填補此領域的認知空白，已發表多項精神科重磅網絡meta分析的英國牛津大學Andrea Cipriani博士及其合作者開展了一項系統綜述及網絡meta分析，納入了ADHD治療領域的上百項隨機雙盲對照研究，包括髮表及未發表數據，並分別針對兒童、青少年及成年患者探討了多種ADHD治療藥物在一系列療效及耐受性轉歸指標上的相對優劣。本項研究於8月7日在線發表於《柳葉刀 · 精神病學》。

本項分析所納入的研究均爲採用平行組、交叉或整羣設計的隨機雙盲對照研究，時長≥1周，受試者爲兒童(≥5歲，<12歲)、青少年(≥12歲，<18歲)或成年(≥18歲)，主要診斷爲ADHD;所涉及的ADHD治療藥物包括苯丙胺(以及二甲磺酸賴右苯丙胺)、託莫西汀、安非他酮、可樂定、胍法辛、哌甲酯及莫達非尼。此外，研究者系統地接觸了相關研究的作者及藥廠，以獲取額外信息。

本項分析的主要轉歸包括療效，即基於教師及醫師評分的ADHD核心症狀嚴重度的變化;以及耐受性，即12周、26周及52周前後由於不良反應從研究中脫落的受試者比例。研究者使用比值比(ORs)及標準化均數差(SMDs)對不同藥物進行了比較。具體統計學方法詳見原文。

研究結果

本項分析共納入了133項隨機雙盲對照研究;其中，81項僅針對兒童青少年患者，51項僅針對成年患者，另有一項研究同時針對上述兩個年齡羣體。針對短期(12周)療效的分析共納入了10 068名兒童青少年及8 131名成年人，針對耐受性的分析共納入了11 018名兒童青少年及5 362名成年人。主要發現如下:

表1 ADHD治療藥物的相對療效數據(Samuele Cortese, et al. 2018)

一、相比於安慰劑

1. 療效

▲ 兒童青少年患者ADHD核心症狀(12周前後):基於醫師評分，研究所納入的所有藥物療效均顯著優於安慰劑。如苯丙胺(相比於安慰劑):SMD –1.02, 95% CI –1.19 ~ –0.85;哌甲酯:–0.78, –0.93 ~ –0.62;託莫西汀:–0.56, –0.66 ~ –0.45。

然而，基於教師評分，只有哌甲酯(SMD –0.82, 95% CI –1.16 ~ –0.48)和莫達非尼(–0.76, –1.15 ~ –0.37)的療效顯著優於安慰劑。

▲ 成年患者的ADHD核心症狀:基於醫師評分，苯丙胺(SMD –0.79, 95% CI –0.99 ~ –0.58)、哌甲酯(–0.49, –0.64 ~ –0.35)、安非他酮(–0.46, –0.85 ~ –0.07)及託莫西汀(–0.45, –0.58 ~ –0.32)的療效顯著優於安慰劑，而莫達非尼的療效與安慰劑無顯著差異(0.16, –0.28 ~ 0.59)。

2. 耐受性

▲ 無論應用於兒童青少年患者(OR 2.30, 95% CI 1.36–3.89)還是成年患者(3.26, 1.54–6.92)，苯丙胺的耐受性均顯著劣於安慰劑。

▲ 應用於兒童青少年患者時，胍法辛的耐受性顯著劣於安慰劑(2.64, 1.20–5.81);

▲ 應用於成年患者時，託莫西汀(2.33, 1.28–4.25)、哌甲酯(2.39, 1.40–4.08)及莫達非尼(4.01, 1.42–11.33)的耐受性顯著劣於安慰劑。

圖1 ADHD治療藥物的相對耐受性(Samuele Cortese, et al. 2018)

上:兒童青少年患者;下:成年患者

二、藥物頭對頭比較

基於醫師評分，無論應用於兒童青少年患者(SMDs –0.46 ~ –0.24)還是成年患者(–0.94 ~ –0.29)，苯丙胺的療效均顯著優於莫達非尼、託莫西汀及哌甲酯。

藥物間未發現顯著差異。

三、特定副作用

1. 體重下降

相比於安慰劑，苯丙胺及哌甲酯可在兒童青少年及成年患者中導致體重顯著下降，託莫西汀及莫達非尼可在兒童青少年患者中導致體重顯著下降。

2. 血壓升高

相比於安慰劑，苯丙胺及託莫西汀可在兒童青少年患者中導致收縮壓升高，哌甲酯可在成年患者中導致收縮壓升高。

相比於安慰劑，苯丙胺、託莫西汀、哌甲酯可在兒童及成年患者中導致舒張壓升高，託莫西汀及哌甲酯可在成年患者中導致舒張壓升高。

敏感性分析顯示，研究主要分析結果較爲可靠。由於數據不足，研究者未能針對26周及52周時間點進行分析。

結論

本項研究可能是迄今爲止最爲全面的探討ADHD治療藥物相對療效及耐受性的分析。總體而言，ADHD治療藥物針對兒童青少年及成年ADHD核心症狀的療效較確切，而用於兒童青少年患者時的療效及耐受性似乎優於成年患者。對於兒童青少年ADHD患者而言，哌甲酯可作爲ADHD短期治療的首選藥物;對於成年ADHD患者而言，苯丙胺可作爲ADHD短期治療的首選藥物。上述結果有望指導指南的編寫及日常臨牀決策。

然而，本項分析未能納入足夠的超過12周的研究數據，提示未來仍需開展更多相關研究，以評估此類藥物的長期療效及耐受性。此外，未來的研究應考慮納入患者個體數據，旨在於患者層面上給出更可靠的預測。

文獻索引:Samuele Cortese, Nicoletta Adamo, Cinzia Del Giovane, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry Published Online August 7, 2018. http://dx.doi.org/10.1016/S2215-0366(18)30269-4

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