一位康复治疗师对于足底筋膜炎治疗的文献解读以及临床运用的思考（三）
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上期文章《一位物理治疗师对于足底筋膜炎治疗的文献解读以及临床运用的思考（二）》重点介绍了足底筋膜炎的4种治疗方法，今天将介绍另外的7种方法。
5.富血小板血浆注射（platelet rich plasma PRP）
富含血小板的血浆是一种自体血液制品，它由富含血小板的血浆组成，其浓度高于整个血液，通常是基线值的4倍以上。
最近几年，PRP在治疗肌骨类疾病，特别是在促进和加速组织的恢复方面较为流行。血小板被认为有助于损伤组织的修复。它们富含多种生长因子、细胞因子、以及其他因子。这些蛋白质在局部释放时能增强组织愈合。一项2017进行的随机对照试验的荟萃分析比较了PRP疗法的安全性和有效性，并与类固醇注射进行安全性和有效性比较22。
结果显示，在4周（短期）和12周（中期）PRP或类固醇注射中，疼痛得分没有显著差异。然而在干预后的24周内那些接受PRP注射治疗的足底筋膜炎患者的疼痛得分低于接受类固醇注射治疗的患者。因此作者认为，PRP在长期缓解足底筋膜炎方面优于类固醇注射。
尽管如此，在治疗足底筋膜炎的过程中，仍缺乏足够科学证据支持使用PRP注射。在回顾足底筋膜炎PRP治疗效果的研究数据时发现，无对照组的前瞻性研究的样本量仍很少，尽管部分研究显示出PRP治疗的一些积极效果23。
临床使用建议：在临床上，此类被动疗法的确非常吸引人，但最好不要急于推荐。足底负荷的管理和练习才是首选。如果患者首选治疗实在不佳，又对方案极为抱怨，在排除其它疾病的前提下，患者愿意花这个钱，尝试一下也未尝不可。
6．针刺治疗
2012年的一项针对足底筋膜炎的系统性综述24得出结论，有证据表明支持针刺对足底筋膜炎进行治疗。作者认为，针刺可以作为足底筋膜炎的一个治疗选择。
临床使用建议：临床上，考虑到针刺对足底筋膜炎患者造成的不舒服以及焦虑情绪，不建议常规使用针灸治疗足底筋膜炎。
7.手术治疗
目前尚没有高质量、随机、对照研究的相关数据支持手术治疗。最明智的做法是先采用保守方法，如负荷管理策略以及一些分不同等级的运动处方。外科治疗通常只在持续和严重症状的一小部分患者中予以考虑。在作者12年的物理治疗师经验中，只发现有一位患者施行足底筋膜炎手术治疗。
8.夜间夹板（Night splints）
在2005-2010年间，类似于Strasburg袜子之类加强后部张力的夜间夹板一度流行。最近几年，无论是在物理治疗师之间还是患者之间都很少进行此类推荐。这类袜子维持脚踝背屈以及脚趾伸力，这有助于足底筋膜的持续拉伸状态，从而有利于功能恢复。
一项cochrane的综述研究发现在治疗疼痛超过6个月的足底筋膜炎患者时25，有一些有限证据支持使用夜间夹板。研究指出，那些使用定制夹板的患者症状得到改善而使用非定制夹板的患者未能改善。
临床使用建议：在作者的治疗经验中，认为夜间夹板的临床作用非常有限。因此，不建议常规推荐使用夜间夹板。
9.胶体鞋垫
目前，尚没有科学证据支持使用胶体鞋垫治疗足底筋膜炎。但此类治疗作为一种常识性概念，大家都认为在疼痛的足底放一个较为柔软的物体有助于减轻足底筋膜的压力，从而减轻症状，实际上，该做法十数年来一直运用于临床实践。
临床使用建议：胶体鞋垫对于缓解受影响足底筋膜的负荷会有帮助。如果患者的疼痛程度以及功能减退较为严重时，建议在患者的跑鞋中甚至是日常用鞋中使用胶体鞋垫。
10.激素注射
支持使用激素注射治疗足底筋膜炎的证据有限。通常用于控制疼痛和炎症。2012年的一项研究观察超声指导的激素注射的有效性26。作者发现在治疗4周后，和安慰剂组相比，激素注射组可以有效减轻疼痛，但在8周和12周的疼痛分数降低方面没有显著性差异。因此认为激素注射减轻足底筋膜炎疼痛具有短期效果，但其疗效未能超出4周。需要特别注意的是激素注射治疗对足底筋膜可能造成的不良影响，那就是注射后足底筋膜撕裂的风险增加以及可能的不舒服。幸运的是，这种撕裂风险整体来看是相当低的27。
临床使用建议：作者建议只要负荷管理和运动练习有可能，患者应尽量避免激素注射治疗。作为整体足底筋膜炎康复治疗方案的可能组成部分，激素注射治疗应该是很有针对性，是对个体患者进行详细评估后的个案治疗。
11.拉伸治疗
足底筋膜炎的拉伸治疗主要针对小腿后肌群或者足底筋膜本身。在一项前瞻性随机对照研究中比较了小腿后肌群拉伸和足底肌膜拉伸的效果。研究人员发现进行足底肌膜拉伸的患者其疼痛，特别是在峰值疼痛程度和晨起第一步的疼痛两方面，减轻的较为明显。拉伸方案如图，每天3次，每次10个，每个拉伸持续10秒。另外，研究显示，两种不同拉伸均能总体上减轻足底筋膜炎造成的足后跟疼痛28。
足底筋膜拉伸还有助于脚踝背屈以及大脚趾外伸的活动度，而这两者活动度的降低均被认为是造成足底筋膜炎的危险因素。
临床使用建议：作者建议把拉伸治疗作为足底筋膜炎康复整体方案的常规部分。值得注意的是，随着恢复的进展，对于拉伸的需求会越来越小。
最后的总结：
足底筋膜炎的诊断相对比较容易，但其康复过程却并不是那么简单。治疗应该在具有丰富经验的物理治疗师指导下进行，该治疗师不仅深刻理解足底筋膜炎的病生理机制，也能跟得上治疗进展的变化，能采用最好的治疗方案。另外，足底筋膜炎并非仅注重短期症状的改善，持续患者的跟踪，关注中长期解决患者病痛和功能恢复的方案同样重要。如果不能做到这一点，会使得足底筋膜炎患者备受煎熬。
全文完。
References:
22.Yang W, Han Y, Cao X, et al. Platelet-rich plasma as a treatment for plantar fasciitis: A meta-analysis of randomized controlled trials. Sayil. C, ed.Medicine. 2017;96(44):e8475. doi:10.1097/MD.0000000000008475.
23.Sampson, S., Gerhardt, M. & Mandelbaum, B. Curr Rev Musculoskelet Med (2008) 1: 165.https://doi.org/10.1007/s12178-008-9032-5.
24.Clark RJ, Tighe M. The effectiveness of acupuncture for plantar heel pain: a systematic review. Acupuncture in Medicine 2012;30:298-306.
25.Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3) CD000416.
26.McMillan Andrew M, Landorf Karl B, Gilheany Mark F, Bird Adam R, Morrow Adam D, Menz Hylton B et al. Ultrasound guided corticosteroid injection for plantar fasciitis: randomised controlled trial BMJ2012; 344 :e3260
27.Chul Kim, DPM, Michael R. Cashdollar, DPM, Robert W. Mendicino, DPM, FACFAS, Alan R. Catanzariti, DPM, FACFAS, and LaDonna Fuge, MD. Incidence of Plantar Fascia Ruptures Following Corticosteroid Injection.Foot & Ankle Specialist. Vol 3, Issue 6, pp. 335 – 33.
28.Digiovanni, B. F., Nawoczenski, D. A., Lintal, M. E., Moore, E. A., Murray, J. C., Wilding, G. E., & Baumhauer, J. F. (2003). Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain: a prospective, randomized study.JBJS,85(7), 1270-1277.
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