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　　本文作者Sam，專業運動員的專職物理治療師。

　　爲職業運動員設計長期慢性損傷的康復方案是我的本職工作，也是我的激情所在。早在2014年，在Phil Glasgow的幫助下，我就發表了一個理論模型概括單個訓練的最佳進程。這是一個很簡單的模型，它給你一個稍有不同但合情合理的方法去知道運動量需求的變化從而調整運動變量。如果你朝着一個更大的治療目標前進，那麼有些事情就可以做的相對較少。

　　在我爲美國冰球運動員服務期間，就嘗試運用這個模型並作爲每天室內訓練的一部分去處理腹股溝部損傷。然而，這僅是針對個例，尚未在更大的項目中推廣應用。儘管如此，我還是知道基於同樣的臨牀歸因基礎，無論是恢復取得進展還是恢復出現倒退，我都應用同一個原則，因此，這個模型只需要慢慢適應就行了。

　　在2017年，Phil和我在BJSM雜誌上發表了一篇綜述概括了該理論。今天我想通過一個案例來展示如何應用這個模型。本文的主要目的是展示運動練習的臨牀推理指導以及最終練習增量的得出。這不是菜譜式的要點羅列而是思考的過程。訓練方案實際就是一個邊界（圖1），治療師在此範圍內開展工作，治療師或教練可以沿着從急性損傷到最終康復過程中的一條黃金線來進行治療，同時，對於不同的個體，我們又允許一些起伏和偏差（圖2）。

　　圖1 康復方案中增量和減量

　　圖2 貫穿於康復計劃的黃金線

　　爲說明上述觀點，我特定選用了一個不太常見的損傷Lisfranc dislocation。一是它本身比較有趣，二是希望大家能專注於方案設計背後的臨牀推理和思考過程，並最終能用於自己的臨牀實踐和損傷人羣。

　　Lisfranc移位

　　這是一個20多歲，既往沒有嚴重損傷史並且有過良好室內室外訓練經驗的足球運動員。該球員在禁區內跳起，在阻止對方進球時被對方球員從左側，以及守門員從後側碰撞後失去平衡，落地時頭部和手部先着地，右腳以全趾屈位觸地。這種軸線應力以及在趾屈位帶強力旋轉力量的損傷機制是造成Lisfranc移位最常見的原因（Gupata等，2008）。

　　受傷後第一天，行CT掃描，對下面兩個高度懷疑的診斷進行鑑別：

　　懷疑右足中部Lisfranc移位

　　懷疑第一腳掌骨骨折

　　CT結果顯示未發現骨折徵象。MRI掃描顯示“第二腳趾骨下方屈肌損傷“，未見其它發現。

　　受傷後第三天返回球隊，足部上下側出現嚴重的水腫和淤血。經由不同的MRI醫生重新讀片，指出位於第二蹠骨基底部和鍥形骨中部之間的Lisfranc韌帶全層撕裂。蹠骨向外側移位超出鍥形骨外側緣約3毫米。作爲足底韌帶重要組成部分的鍥形骨內側緣以及第三蹠骨也受到損傷。除此之外，位於第一跗蹠骨關節的足底側滑囊（capsule）和足背側滑囊出現撕裂和拉傷。

　　有趣的是，剛開始時，第二位影像學醫生也認同第一位醫生的說法，Lisfranc韌帶是完整的，並未受傷。直到告知患者最新的病情後，才予以確診。根據文獻報道，Lisfranc損傷初次漏診率達20%（Gupta等，2008）。

　　根據上述診斷，患者適合手術治療。在麻醉下，患者的第一，第二跗蹠骨關節極不穩定，第三跗蹠骨關節尙穩定。通過手術使用固定板（plates）和螺釘（screw）將第一，第二跗蹠骨關節進行固定，並計劃術後14周移除體內固定板和螺釘。因此，我們設計了康復的兩個不同階段：第一階段術後0到3個月（P-O1）以及第二階段術後3-7個月（P-O2）

　　建立常規康復計劃

　　對於長期康復方案，最讓人氣餒之處是何時何地界定其關鍵節點。例如“我什麼時候可以開始跑步了？“就是經常被問到的問題。因此，在蘇格蘭曲棍球工作的朋友Ally和Jamie的幫助下，我們設計下面的表格（圖3）幫助運動員找到康復的關鍵節點以及提供每個階段各種變量變化的指導性意見。

　　圖3 康復節點及常規6期康復方案

　　這些目標的建立幫助在選擇練習時沒有偏離既定的方向，同時也可以避免你偏向性的選擇一些你習慣使用的所謂“很好的“練習，而這些練習有時你又會經常問：”這個練習真得對達成目標有幫助嗎？“

　　注意：爲保持合適的篇幅，此文並未列出全部的練習，同時也爲了該患者的私密性，以下視頻均是徵得不同人員的同意後錄製。

　　視頻1：針對0-3月的康復目標設定的不同訓練內容。

　　根據該患者的康復兩階段分期，我們建立如下目標：

　　1）防止肌肉萎縮：小腿後肌羣練習

　　2）增強關節活動度：維持正常關節的活動度，增加受影響關節的活動度。

　　3）應力加載練習：無重力，有重力

　　4）平衡練習：靜態，動態，多方位，以及反應性平衡

　　視頻2：針對3-7月的康復目標設定的不同訓練內容。

　　隨着上述目標的逐漸達成，需要建立新的目標，在視頻2中目標是爲了重返正常訓練。

　　1）負重趾屈

　　2）跑步機制

　　3）運動變化

　　4）運動量增加比例（rate of force development,RFD）

　　目標分析：

　　如果你倒回去看一看這些已經完成的康復計劃，其中有一條主線貫穿始終，那就是練習的運用。最重要的是在開始康復之前就建立起最終目標。雖然這不是個硬性規定，但是對於任何恢復需要超過4周的損傷，我都會如上所述，設立從康復到重返訓練再到重返賽場的不同目標。我並不期望大家僅是依葫蘆畫瓢，而是將這個康復框架變成一幅圖片印在自己腦中。

　　無論你面對的是哪一類損傷，都希望你對康復過程有清晰的判斷。當你每天或每週在填寫這些表格時，你的腦海中實際上都有視覺化的清晰圖景，對康復的每步進展深諳於胸，甚至能提前1-2步進行預測，可想而知，你的患者會很驚訝於你的水平。

　　再一次強調，上述的內容只是幫助你提高臨牀推理的能力以及發揮自己的創造性，而非侷限於已提出的康復方案。方法有很多，但原則始終就是那幾條，明確你自己的治療原則，創造你自己的方法。

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