懶癌甲狀腺癌的發病率已位居頭頸部腫瘤之首。而對於甲狀腺癌的治療，人們往往較爲滿意的說道，還好，愈後不錯。一切果真那麼如意嗎？

在中國醫學科學院腫瘤醫院遠程會診中心，筆者見到了這樣一個病例。

2017年，一位34歲的女教師發現自己吞嚥食物有些困難，檢查後發現，自己的甲狀腺問題已經相當嚴重，病竈已經侵犯到了食管和氣管，難以完全切除。她在當地做了“甲狀腺癌根治+氣管部分切除+骨筋膜瓣修復+胃造瘻手術”，術後接受了一次碘131治療。

雖然手術切除範圍很大，但術後半年不到，她又再次出現吞嚥困難。這次，她選擇來北京治療。

中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科、放療科、內科、影像科的多位專家決定爲這位患者進行多學科會診。

中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科李琳副主任醫師告訴筆者，檢查結果顯示，患者氣管後方、食管的位置、左下頸、頸後三角區都有淋巴結轉移，局部術區仍然有腫瘤殘留。

患者食管入口狹窄，超細胃鏡無法通過。中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科朱一鳴副主任醫師把自己當時看到的患者狀況告訴筆者。

“我們不能因爲要把腫瘤徹底切除而完全犧牲功能。”中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科主任劉紹嚴教授認爲，這是一個局部晚期的甲狀腺癌手術患者，病變的位置不是很好，復發的位置食管是受侵的，目前高度懷疑氣管也受侵。這個患者處理起來比較棘手，術後可能對患者的功能產生比較大的影響。考慮到患者才36歲，病理類型還是比較溫和的乳頭狀癌。劉紹嚴很肯定的說：“所以我們不能因爲要把腫瘤徹底切除而完全犧牲功能。我們要儘量保留老師的喉部功能。目前我們外科還是有可能給她做一個徹底的切除。”

“如果術中發現病變範圍比較大，放射科可以參與術後的局部治療。”對於術中有可能出現的變化，中國醫學科學院腫瘤醫院放射治療科易俊林主任醫師經驗之談，從既往來看，患者的碘131放射治療是失敗的，因此，外照射可以提高腫瘤局部區域的控制力。放療也可以幫助外科實現保住患者一側喉返神經的目標。

除了外科、放療科的解決方案，中國醫學科學院腫瘤醫院內科桂琳副主任醫師建議，患者可以進行基因檢測，來指導後續的精準治療。

會診後，醫生們一致決定，施行“甲狀腺腫瘤擴大切除+部分食管壁切除+左頸清掃+氣管切開甲狀腺癌”，術後病理回報：“甲狀腺乳頭狀癌侵及氣管、食管。”

術後評估發現，患者沒有吸碘的地方，所以沒有再選擇做碘131放射治療，而是選擇術後口服左甲狀腺素鈉片進行抑制治療。

2019年，該患者再次出現食管狹窄，只能喫半流食到流食。結合病史和影像學資料，醫生們再次考慮患者的甲狀腺癌局部再次復發可能性。

這一次，多學科會診的團隊又集結到了一起。

“甲狀腺癌侵犯到氣管、喉、食管。已經做了胃造瘻。患者早期可以進流食，進行性進食困難加劇，目前喝水都困難。我們首先還是要考慮，食管是受侵的。病變範圍廣泛。如果徹底切除，喉需要徹底犧牲，食管也需要重建。”朱一鳴教授眉頭緊鎖。

“手術有希望，但創傷比較大。考慮到患者的職業，我們一定要跟患者和家屬充分溝通，明確患者能不能切受全喉切除。”劉紹嚴主任強調。

在這種情況下還考慮放化療嗎？

易俊林表示，“分化型甲狀腺癌對放射治療不敏感，能手術，儘量手術。放療可能減慢復發的時間。但放射治療會帶來放射損傷，給再次手術帶來很大的難度。我們一般都會問外科，如果原來部位再次復發，是否有機會二次手術？如果有機會，我們的放療就要儘量往後靠，給患者再留一次手術治療的機會。這樣的話，她的局部控制和生存可能會更長一些。目前患者再次復發，我們還是首先想讓外科看，有沒有手術切除的機會，優先手術。”

桂琳認爲，“分化型甲狀腺癌局部復發，如果有可能通過手術再次進行根治性治療的話，還是應該首先考慮局部治療。藥物治療更適合不再適合局部治療、有遠處轉移或腫瘤進展相對比較快的患者。內科治療並不是一個根治性的策略。”

綜合幾位醫生的意見，2019年5月27日，外科進行了“食管入口復發竈切除+頦下瓣修復+氣管造瘻”的第三次手術，用了一個改良的方法，將喉內、頸段食管、氣管內的病竈徹底切除加頦下瓣修復，保留了單側喉部功能。術後病理顯示，甲狀腺乳頭狀癌復發，可見神經侵犯。

萬幸的是，患者的腫瘤細胞多次復發後，並沒有“惡性升級”，出現去分化現象。

在食管切除後，外科專家們又對患者進行了組織修復和功能訓練。因爲患者不能接受切除喉，手術難以保證安全切緣。爲了增強局部控制和生存可能，術後患者還接受了術野+瘤區的局部放療。

相信，每一個聽完這場多學科會診的人，都不再會認爲甲狀腺癌是一個好治的癌症，一切如意背後，是多學科專家不斷推敲、往復斟酌，爲患者考慮考慮再考慮的心思權衡，最終拿出一個集衆人智慧的解決方案。

正如劉紹嚴主任而言：“我國甲狀腺癌的發病率一直在上升，最好治的是甲狀腺癌，最難治的也是甲狀腺癌。”

筆者總結了以下三點感想：

1、MDT遠遠好於單科診療。經過30多分鐘的討論，患者的每一步治療如何進行，爲什麼要這樣進行，都在專家之間達成了共識。患者在治療前得到了由外科、內科、放療科、影像科及相關學科專家等組成的專家團隊的綜合評估，打破了科室之間的壁壘，讓患者的治療獲益最大化，讓治療方案更加科學、合理、規範，真正建立起了以病種爲單位的“一站式”多學科診治中心。

2、醫患溝通很重要。每次會診，醫生們都會花一些時間來討論，如何讓36歲的老師保住聲音。這是患者最大的心願，對醫生來說也很重要。最後，患者雖然經受了三次手術，但保住了說話的功能。

3、沒有絕對完美的診療方案。專家們給出的診療方案，往往綜合了各種情況和需求，沒有必須，沒有唯一，也沒有絕對，通常都是兩廂對比，取患者利益較大化，危害最小化。

腫瘤復發也不是絕症，請各位患者不要輕易放棄治療，更不要被治療期間的各種壓力壓垮。要知道，醫生不會放棄他的每一個患者。