某年某月某日0时20分，某钢铁集团所属炼钢股份公司炼钢车间1号转炉出第一炉钢。该车间清渣班长（兼指吊工）陈某到岗准备把1号钢包车开到吹氩处吹氩。0时30分，陈某把钢包车开到起吊位置，天车工刘某驾驶着3号80t天车落钩（双钩）挂包准备运到4号连铸机进行铸钢。陈某站在钢包东侧（正确位置应站在距钢包5m处）指挥挂包。陈某看到东侧钩挂好后，以为西侧钩也挂好了，就吹哨明示起吊。天车工听到起吊哨声后开始起吊。开车后由1号炉向4号车方向行驶约8m后，陈某发现天车西侧挂钩没有挂到位，钩尖顶在钢包车轴中间，钢包倾斜，随时都有滑落坠包的危险，陈某立即吹哨示意落包。在2号烘烤器工作的清渣工、吹氩工听到陈某的哨声后也发现天车西侧钩没挂好，便与陈某一同追着天车喊停车，并对在天车下滑板作业场地1号包坑作业的滑板工施某等人及在3号包坑（每坑相距5m）作业的山东某耐火材料公司的滑板工卢某等人喊：“快跑，钩没挂上!”。当天车行驶到3号包坑上方时，天车工刘某听到地面多人的喊声，立即停车。在急刹车的惯性作用下，西侧顶在钢包耳轴的吊钩脱离钢包轴，钢包（钢包自重30t，钢水40t）严重倾斜挣弯东侧吊钩后脱钩坠落地面，钢水（钢水温度1640℃）洒地后因温差而爆炸。在1号坑包作业的3名工人中先是赵某听到钢包坠地“咣当”一声，侧头一看钢包坠落，钢水外泄，转身向东侧大门逃生，边跑边呼喊，跑了约15m之后摔倒。施某等2人随后跑到赵身边时被一股爆炸的钢水严重灼伤。赵某被灼成轻伤。距离钢包坠地最近的山东某耐火材料公司的3个工人中2人当即死亡，1人被送往医院，经抢救无效死亡。施某等2人被送往急救中心抢救。集团公司领导和市里有关部门领导接到事故通知后立即赶到现场，组织抢救人员，恢复生产，直接经济损失30万元。

　　根据以上场景回答下列问题：

　　1、根据事故性质划分这是一起什么事故？

　　这是一起较大事故，事故造成了3人死亡、2人重伤和1人轻伤，事故直接损失30万元，是属于起重伤害。

　　2、事故的原因如何划分？

　　直接原因：

　　（1）3号天车起吊钢包时，西侧挂钩没有完全挂住钢包的耳轴，而是钩尖顶在耳轴的轴杆中侧，形成钩与耳轴“线”接触。陈某指挥起吊时站位不对，只能看到挂钩挂住东侧钢包耳轴，而没有到西侧检查确定西侧挂钩是否挂住就吹哨指挥起吊。起吊后钢包受力不均匀而倾斜，而后因刹车惯性力使西侧挂钩从耳轴上脱落，钢包挣弯东侧耳轴坠地倾翻。

　　（2）天车工刘某违规操作，发现指挥挂包的陈某站位不对但没有告知，起吊时没有按操作规程“点动”、“试闸”、“后移”、“准起吊”操作，在中途急刹车惯性力作用下钢包坠地倾翻。

　　间接原因

　　（1）生产确认制、责任制和安全操作规程实施不到位。

　　（2）立体交叉作业安全隐患重大，安全生产保障措施不力。

　　（3）生产车间噪声较强，天车行驶时预警铃声较弱，工人很难听到，在发生事故时躲闪不及。另外，天车行驶时频率较大，工人来回躲闪影响作业。

　　（4）作业场地狭小，出现钢包坠地事故，钢水四溢爆炸，工人根本无法躲闪，出现伤亡事故是必然的。

　　3、分析该起事故的责任划分？

　　（1）炼钢车间清渣班长（兼指吊工）陈某，在没有去钢包另一侧检查挂钩是否挂靠到位的情况下，违章指挥起吊钢包，由于陈某违章指挥直接导致该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，应对事故负有直接责任。

　　（2）运检车间天车工刘某，在明知指吊工站位不对，不能确认另一侧吊钩是否挂靠到位的情况下，盲目听从指挥起吊。起吊钢包时没有进行点动、试闸即起吊行车。接到危险信号后，操作不当，由于其违章作业致使该起重大伤亡事故的发生，是该事故的直接责任者，对该事故负有直接责任。

　　炼钢股份公司发生的这起重大责任事故，给国家财产和人民群众的生命安全造成了巨大损失，带来很多负面影响。为了吸取教训，举一反三，防止类似事故再次发生，实现全市安全生产，责令集团公司向市政府针对此次事故作出书面检查。事故处理结果通报全市。《职工因工伤亡事故处理条例》等法规的有关规定，对炼钢股份公司给予经济处罚3万元人民币。

　　4、整改措施有哪些？

　　（1）总公司各级领导必须牢固树立安全第一的思想，把安全工作摆在突出的重要的位置来抓，要严格要求自己，切实改进工作作风，以求真务实的精神高度重视安全工作。把工作重点放到提高安全管理水平，查找和解决安全隐患，提高工人自身安全防范意识上来，使安全工作上台阶、上水平。

　　（2）对新、改、扩建的厂房必须申请“三同时”检查验收，没有申请验收的要补办验收手续，从源头上杜绝安全生产隐患，避免安全事故的发生，给工人以安全的工作环境。

　　（3）在现有的基础上加强安全防范措施，如预警设施必须改进。

　　（4）彻底改进天车行驶轨道下的立体交叉滑板作业点，否则天车行驶过来时工人来不及躲闪，事故重演的可能性仍然存在。

　　（5）对安全教育工作明确分工、落实责任。要不定期地逐级抽查、抽考，严格培训，把安全第一的意识落实到整个生产的全过程中，吸取教训，杜绝事故。