某年某月某日0時20分，某鋼鐵集團所屬鍊鋼股份公司鍊鋼車間1號轉爐出第一爐鋼。該車間清渣班長（兼指吊工）陳某到崗準備把1號鋼包車開到吹氬處吹氬。0時30分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛着3號80t天車落鉤（雙鉤）掛包準備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側（正確位置應站在距鋼包5m處）指揮掛包。陳某看到東側鉤掛好後，以爲西側鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲後開始起吊。開車後由1號爐向4號車方向行駛約8m後，陳某發現天車西側掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳某的哨聲後也發現天車西側鉤沒掛好，便與陳某一同追着天車喊停車，並對在天車下滑板作業場地1號包坑作業的滑板工施某等人及在3號包坑（每坑相距5m）作業的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上!”。當天車行駛到3號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包（鋼包自重30t，鋼水40t）嚴重傾斜掙彎東側吊鉤後脫鉤墜落地面，鋼水（鋼水溫度1640℃）灑地後因溫差而爆炸。在1號坑包作業的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣噹”一聲，側頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉身向東側大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15m之後摔倒。施某等2人隨後跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個工人中2人當即死亡，1人被送往醫院，經搶救無效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領導和市裏有關部門領導接到事故通知後立即趕到現場，組織搶救人員，恢復生產，直接經濟損失30萬元。

　　根據以上場景回答下列問題：

　　1、根據事故性質劃分這是一起什麼事故？

　　這是一起較大事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元，是屬於起重傷害。

　　2、事故的原因如何劃分？

　　直接原因：

　　（1）3號天車起吊鋼包時，西側掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸杆中側，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側鋼包耳軸，而沒有到西側檢查確定西側掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊後鋼包受力不均勻而傾斜，而後因剎車慣性力使西側掛鉤從耳軸上脫落，鋼包掙彎東側耳軸墜地傾翻。

　　（2）天車工劉某違規操作，發現指揮掛包的陳某站位不對但沒有告知，起吊時沒有按操作規程“點動”、“試閘”、“後移”、“準起吊”操作，在中途急剎車慣性力作用下鋼包墜地傾翻。

　　間接原因

　　（1）生產確認制、責任制和安全操作規程實施不到位。

　　（2）立體交叉作業安全隱患重大，安全生產保障措施不力。

　　（3）生產車間噪聲較強，天車行駛時預警鈴聲較弱，工人很難聽到，在發生事故時躲閃不及。另外，天車行駛時頻率較大，工人來回躲閃影響作業。

　　（4）作業場地狹小，出現鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無法躲閃，出現傷亡事故是必然的。

　　3、分析該起事故的責任劃分？

　　（1）鍊鋼車間清渣班長（兼指吊工）陳某，在沒有去鋼包另一側檢查掛鉤是否掛靠到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，由於陳某違章指揮直接導致該起重大傷亡事故的發生，是該事故的直接責任者，應對事故負有直接責任。

　　（2）運檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認另一側吊鉤是否掛靠到位的情況下，盲目聽從指揮起吊。起吊鋼包時沒有進行點動、試閘即起吊行車。接到危險信號後，操作不當，由於其違章作業致使該起重大傷亡事故的發生，是該事故的直接責任者，對該事故負有直接責任。

　　鍊鋼股份公司發生的這起重大責任事故，給國家財產和人民羣衆的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負面影響。爲了吸取教訓，舉一反三，防止類似事故再次發生，實現全市安全生產，責令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。事故處理結果通報全市。《職工因工傷亡事故處理條例》等法規的有關規定，對鍊鋼股份公司給予經濟處罰3萬元人民幣。

　　4、整改措施有哪些？

　　（1）總公司各級領導必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴格要求自己，切實改進工作作風，以求真務實的精神高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理水平，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防範意識上來，使安全工作上臺階、上水平。

　　（2）對新、改、擴建的廠房必須申請“三同時”檢查驗收，沒有申請驗收的要補辦驗收手續，從源頭上杜絕安全生產隱患，避免安全事故的發生，給工人以安全的工作環境。

　　（3）在現有的基礎上加強安全防範措施，如預警設施必須改進。

　　（4）徹底改進天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業點，否則天車行駛過來時工人來不及躲閃，事故重演的可能性仍然存在。

　　（5）對安全教育工作明確分工、落實責任。要不定期地逐級抽查、抽考，嚴格培訓，把安全第一的意識落實到整個生產的全過程中，吸取教訓，杜絕事故。