前两天，夜里下起了雨。瞥见书桌前黄志强老师的相片，想起了鲁迅的《藤野先生》里的一句话：不知怎地，我总还时时记起他，在我所认为我的师之中，他是最使我感激，给我鼓励的一个。 我沏上一杯咖啡，端坐在电脑前，听着《Season in the Sun》，那些阳光灿烂的日子慢慢地浮现…… 黄志强教授 早在原第三军医大学读书时，不时听闻许多中国工程院院士、普通外科学专家、“胆道之父”黄志强教授的传奇故事：在西南地区率先开展了心脏直视、开颅、颈动脉瘤切除等当时高难度手术；切胆囊出血不超过半块纱布（在没有电刀的时代）等等。可惜在漫长的6年求学时间里一直无缘见到心目中的偶像——我入学的前一年，黄老已远赴北京到解放军总医院工作了。 大学最后一年在新桥医院实习时，肝胆外科的杨主任带教我们去观摩迟彦帮院长的肝脏手术。迟教授是传闻中的黄老几个高徒之一。当9点半我们兴致勃勃地换好洗手衣准备进入手术室时，迟院长已经笑眯眯地端着切除的左外叶走出来给家属看标本——手术主要步骤已经完成，只观摩到了他的助手关腹。 总是梦想有一天近距离地学习黄老的手术，能在黄老身边学习和工作，亲身聆听大师教诲，那是多么令人神往！ 那时最喜欢哼的一首歌： 梦想，你站在我的前方，挡住我的去向 梦想，听起来多么迷茫，我却不彷徨 每当，我走进梦想，你在我身旁 每当，我走出梦想，你却不知去向 …… …… …… …… 梦想，我分秒都在等待，今夜走入梦乡 梦乡，因为里面有你，所以我才向往 运气在不经意间降临。毕业分配时，我因总成绩第一，幸运地被解放军总院的干部处选中，分科时我便毫不犹豫地选择了肝胆外科。 那些天最喜欢的是周华健的歌——《最真的梦》。 兴高采烈地跑到外十二科报到。 那是一个阳光灿烂的下午，会议室正在进行的是多学科联合会诊——关于巨大肝肿瘤且合并乙肝小三阳患者的术前讨论。听着各位超声、CT和血管造影科主任的发言，我暗暗佩服：到底是顶级医院，每位教授对肿瘤的影像特点分析得丝丝入扣，头头是道。 最后，一位白发的慈祥老人站了起来——我仰慕已久的黄志强老师！他个子很高，声音却很小。我使劲向前竖起耳朵，最后的诊断听得真真切切： 应该不是肝癌，肝血管瘤可能性最大。 10天以后，病理报告出来了。 旁边的进修老师医赞叹不已，太神奇了！ 神奇的不止这一点。 曾被认定为胰腺癌晚期的患者被黄老诊断为局灶性胰腺炎，四年后患者前来送锦旗感谢； 被诊断为十二指肠癌的患者到黄老那里确诊为环状胰腺，手到病除； 年轻女教师术中胆道损伤，7次手术均为成功，经黄老第8次手术后去除病痛，复查时眉清目秀的模样令人无法相信她就是几个月前被病痛折磨得像芦柴棒似的患者； 慢慢地，我发现了黄老更多的不同： 读片的时间远远多于发表意见的时间； 经常会注意到大家都没有观察到的问题； 查房时惜字如金，几句话甚至几个字，可往往是大家绞尽脑汁而不得其解的答案。 几个亲身经历的故事，如今仍历历在目。 1.斯卡帕筋膜的故事 毕业的第二年，我在师干病房做住院医生。 一个肝门胆管癌的师干患者术后7天突然出现右下肢体水肿，外科部领导很重视，立即组织相关专家会诊，很快就确定了诊断：右下肢深静脉血栓形成（当时还没有高频超声）。第一次遇到这种在书本上学习过的病例，我既兴奋又紧张，赶紧学习了黄家驷所著《外科学》上的相关内容，按会诊意见限制患者下床活动，开始应用“蝮蛇抗栓酶”溶栓治疗并仔细观察患者的病情变化。 几天后，在黄老每周一次的查房时。我自觉这个患者病情已经很明确了，就简要向黄老报告一下，准备重点汇报另外一个疑难患者。 黄老仍像往常一样，没有说话，慢慢走到这个患者床边。打开腹带很认真地进行腹部查体。 一群人围在旁边，纳闷：黄老没上这台手术呀！ 一会儿黄老问了一句：“术后腹水是不是很多？” 神奇了！早上我刚换的药，腹带又没有湿，老先生是怎么看出来的？我便将拔出腹腔引流管后因腹水太多，请教上级医生后将腹壁引流管口缝合的过程老老实实地报告了一遍。这时，我心里还有点小得意，缝得还是很好看的，而且再也不用一天换好几遍浸湿的腹带了。 黄老看完后默默地走出病房，我们一起跟了出去。 走廊里，他停了下来，毫无征兆地问： “你们谁知道斯卡帕筋膜和分布范围？” 今天怎么考解剖呢？ 看大家都没回答，我仗着当时毕业时间不长，应用解剖学知识还未全还给老师，磕磕巴巴地背了一遍。 心里小小得意了一下：大师面前没掉链子。 “解剖学得不错。”黄老露出难得的微笑， 快乐呀！老先生很少夸奖人的！ 高兴劲刚刚持续10秒，就被教授莫名其妙地问傻了。 “接下来你应该知道怎么办了吧！” 一群人大眼瞪小眼，不知道黄老葫芦里卖的是什么药。 药方就是：拆除引流管口缝线，外接假肛袋，口服呋塞米，停用抗凝药。 送走黄老，拿着换药包来到天天换药的患者床边。仔细观察，发现只有右侧腹壁、右大腿及阴囊肿胀，而且皮下已开始淤血了！右小腿是一点也不肿的...... 肿胀范围与右侧斯卡帕筋膜的分布范围一模一样！ 我恍然大悟！ 分明是因为几天前腹水过多，而患者腹壁脂肪层厚，拔管缝合引流管口时缝合过浅未达肌肉层，导致腹水渗入腹壁浅筋膜…… 虽然换了十几次药，但我从未想过深静脉血栓以外的问题！要是按原方案继续抗凝，皮下淤血只怕会越发加重，要是再继发感染，后果不堪设想！ 我羞愧不已！ 平时引以为豪的解剖都是纸上谈兵，是躺在书本上的“死知识”。 我深深震撼！ 对一个与己素不相干的患者，黄老这样的“大家”能细致入微、一丝不苟地亲自查体，给我上了难忘的一课。 2.发烧的故事 一个肝胆管结石行胆肠吻合T管引流的患者，术后反反复复寒颤高热一个多月。 做了许多遍CT和经T管胆道造影，没发现一点残留结石和胆肠吻合口狭窄的迹象，也没有腹腔感染征象。 主刀医生带着我每天都往返在药房和感染科之间，把当时最好的抗生素都几乎用了一遍。 然而患者还是高烧不退。 望着患者日渐消瘦的躯体，除了物理降温、间断激素退热等对症治疗外，我一筹莫展。 我甚至怀疑是疟疾？间日疟？ 当时正准备考研，每天晚上，我都在清静的师干病房复习。那日，我偶遇黄老到病房看另一位患者，趁机向他汇报了这个病人的病情和我的怀疑。 黄老查看了胆汁的颜色，问了胆汁的量，默默地走出病房。 走廊里，黄老迟疑了一下，什么也没说。 看来黄老也觉得棘手了？ 又踱了一个来回，黄老吩咐我将所有的MRI、CT和胆道造影片子送到他的办公室。 第二天一上班，接到王燕生老师（黄老秘书）的电话： “黄教授请你把13床的T管拔掉。” 什么？拔掉？！ 是不是听错了？虽说已是术后近40天了，拔管应该比较安全。可是带着T管胆道减压还高烧呢，拔管后胆管炎岂不是雪上加霜？ 不行，再核实一遍。 王老师一个字一个字地重复了黄老的原话： “请段医生拔掉13床的T管！” 一时间，我有些摸不着头脑。 不过，既然老师发话了，理解了要执行，不理解也得执行。 拔管之后，当天没有发热，患者竟舒舒服服一口气睡了近12小时。关键是以后一连10几天，再也没有哆嗦了。 我反复默念了几十遍黄老的十二字真经：解除梗阻，去除病灶，通畅引流。 但依然还是不明白。 借着去黄老办公室取回片子的机会，我忍不住请教： 为什么拔了T管胆管炎就好了？ 停下正在绘图的笔（黄老著作中的手术插图几乎都是老人家自己绘制的），黄老微微一笑： “把片子重叠起来看一下。” 抱着一大摞看过十几遍的片子，我在看片灯上把所有的造影片子又来回看了几遍。 仍然还是没见一粒结石，没见一丁点儿狭窄。 “再看几遍。” 将手术前的MRCP与术后的胆道造影片叠加，等等，我发现了什么？！ 所有的术后造影片子里，右后胆管都未显影！ 慢着，让我再想想。 茅塞顿开！ 原来之前大家都将造影片中5段的胆管默认为右后肝管了，而且T管的一个横臂太长，正好将右后胆管开口堵塞了。 胆肠吻合后，半通不通，必烧无疑！ 黄老反复强调右后胆管的重要性： 肝门部“三支”肝管，“一个都不能少”，术中一定要将所有肝管开口都找到！ 他常常引用的名言是： “一个好的医生相信自己看见的，而差的医生往往只看见自己相信的。” 这次，我真真切切地理解了。 3.腹水的故事 十几年后，经治了几百例肝移植的我自认为积累了丰富的手术和围手术期管理经验。 一个重度酒精性肝硬化的患者接受了肝移植手术，术后恢复异常顺利，不到2周就顺利出院了。出院时虽有少量腹水，但这在移植术后早期恢复过程中很常见，医嘱口服氢氯噻嗪和安体舒通继续对症治疗。 一个月后，移植协调员向我反映该患者还有腹水，而且利尿药一减量就增多，一直不能停药。 我也没太当回事，让其继续口服利尿药。 可是过了半年，还是如此。 而且，令这个男性患者非常苦恼的是双侧乳房也逐渐增大了（长期服用安体舒通会导致乳房增生）。 将患者收入院，一顿排查。 肝功很好，心功能，肾功能也没问题。 肝内外门静脉通畅无狭窄，三支肝静脉、肝后下腔也很通畅。血管没问题。 难道是感染？肿瘤？ 腹腔镜检查。镜下见腹腔几无粘连，化验排除了淋巴漏或乳糜漏。 有氧、厌氧、真菌培养，均是阴性。 未见肿瘤迹象，腹水脱落细胞检查也未见异型细胞。 受不了病痛折磨，在查房时患者哭求：“能不能请黄院士给我看看？” 那时黄老已经近90岁高龄，忙于撰写书稿，已较少来临床一线。医院和科室考虑其身体原因，已经将例行每周的查房取消了。 但他的生活一如既往，仍然是典型的“两点一线”： 不是在家里，就是在办公室，要不就是在家和办公室之间的路上。 “请黄院士看一眼就行，我死了也认了！”经不住患者的苦苦诉求，我只好带着患者和检查的片子按下了院士办公室门口的开关（黄老晚年听力下降，王老师就在办公桌前安了一盏灯替代门铃）。 放下写字板的笔（黄老的著作都是他自己一笔一划通过写字板输入电脑的，就连PPT也是自己在电脑上亲自做的），看了一会片子，缓缓说了一句话： “qi静脉开放了，请王茂强主任看吧。” 回来的路上，一脸不解的患者问了我好几遍： “老先生这句话是什么意思？能治好吗？” 问我，我问谁？我的脑子还糊涂着呢。 老先生是不是眼花了？片子我自己看了许多遍，肝移植患者新肝的肝圆韧带术中都切断了，脐静脉怎么会有扩张开放？而且患者除腹水外几乎没有门脉高压的表现，找介入科王主任做什么，做TIPS？没适应症啊！ 廉颇老矣? 没敢往下想。 只好顾左右而言它，支支吾吾拉虎皮做大旗： “王主任也是个牛人，你放心吧。” 联系好王主任后，因要帮助兄弟单位开展亲体肝移植，我出差到外地几天。 一周后回来刚一上班，患者就来找我要办出院。 难道失望至极，要转院？ “谢天谢地，腹水没了。” “真象你说的，王主任真是大牛！” “黄院士，太神了！华佗再世！” 一头雾水的我赶紧调来病历一看，王主任给患者做了下腔静脉造影，用了一个球囊轻轻地扩了一下。 莫非老先生说的不是脐静脉，而是——奇静脉！ 洞天石扉，轰然中开。 奇静脉和半奇静脉同在腹膜后腹主动脉两侧，是病理状态下下腔静脉阻塞后下肢和腹腔器官汇入上腔静脉的代偿性静脉。 腹水的真正病因是肝上的近心房段下腔静脉膜性狭窄。在肝移植前就与肝硬化同时合并存在的，术前腹水原本就是双重因素的共同引起的。术后则主要是布加的原因导致腹水总是尾大不掉。 这种膜性狭窄本是最容易治疗的一型布-加式综合征，对王茂强主任来讲，很是简单。 大师之所以是大师，就在于他总能在更高的层次和更广的领域观察思考。 4.台灯的故事 那年出门诊，遇到一位四十多岁的男子带着七十多岁颤颤巍巍的母亲看病。见到我就说，老太太4年前因胆囊结石在外院切除了胆囊。自从胆囊切除以后就没过一天好日子，吃一点饭就会腹痛一两个小时，终日只能吃稀饭咸菜，还不敢多吃，几年间体重竟掉了40多斤。这些年做了几十次超声和肝功生化，还在几家大医院做了CT和核磁，结论都是没病。 老太太有气无力地说：他们都说我没病。我对天发誓，真是饿得心发慌，可是一吃就很难受，实在是不敢吃啊！ 仔细阅读了几十页门诊病历，不乏业内知名大师做过诊治；又反复看了所有的超声报告和影像片子，胆管不扩张，也没有结石，转氨酶、胆系酶、胆红素都正常，就是白蛋白低。认认真真地查了一遍体，没有压痛和反跳痛，也查不出明显的体征。 实在不忍心用“胆囊切除术后综合征”打发，可我抓耳挠腮半天，还是找不到什么病因。似乎CT显示胰腺略小，说不定多少有点慢性胰腺功能不全，就开了几盒刚上市的新药“胰酶肠溶胶囊”，告诉老人这是新上市的进口药，全当心理治疗了。 没想过了1个月，儿子特意从大连到北京找我：他母亲吃了我开的药后情况有了一定的好转，疼痛有所减轻，可以喝两碗稀饭吃一小碟咸菜。 胰酶当然不是神药，我更不是“药神”。只是我想不明白：胰酶为什么有效？为什么检查都发现不出异常？以后再碰到的这样的病人怎么办？ 我下决心找黄老看看。 黄老看过资料，问出了患者术前曾有两次发作性对穿性腹痛和一过性黄疸的病史，特别看了胆囊切除术前的超声（胆囊结石伴大量泥沙），仔细看了CT和MRCP，证实了胰腺有轻度的萎缩。 黄老给我们分析了病情： 术前一过性的排石过程，虽没有结石残留到胆管，但小结石通过时是可能造成了十二指肠乳头的损伤（一般为2、3mm大小的泥沙样结石，太大到不了乳头，太小则容易通过乳头），反复损伤形成纤维性瘢痕，管道缩窄，乳头括约肌失去调节能力。尽管乳头缩窄可能只有针尖大小，胆汁胰液仍可缓慢通过，一般也不会引起黄疸和胆胰管扩张。 乳头内有胆胰管共同开口，进食后胆汁胰液分泌增多，单位时间内排泄障碍造成压力增高，产生进食后症状，以上腹痛（胰腺）及对穿痛（十二指肠及胆道）为主。长此以往，还造成慢性胰腺炎及胰腺萎缩。口服胰酶后，因肠道胰酶的负反馈调节作用，胰腺本省的胰液分泌减少，胰管张力减低，胰腺症状相应缓解。 缩窄性十二指肠乳头炎（现在改叫SOD）的特点，一般常见于泥沙样结石，有过不典型的排石过程（严重就造成胰腺炎了），切除胆囊后失去胆囊对胆道压力的缓冲，进食胆胰管压力增高可能会产生比术前更明显的症状。禁食则缓解，补充胰酶也有效。 这些分析条理清晰，环环相扣，太有逻辑性了！不由得深信不疑。可我考研看了那么多书，怎么从没看到过呢？忙问这种病在哪本书上能看到？ 黄老笑道：“做医生就像腌泡菜。泡菜想要有味道，你就得泡得时间长。多看文献，多结合临床，沉下心来，带着问题思考。教科书上可没有现成的答案。你可以带患者先做检查求证一下，确定了可通过ERCP和EST解决。” 膜拜！当大家都习以为常，熟视无睹时，老人家却能“随手点破”，以深厚的临床功底令人信服地推理出疾病的病理生理过程，最后药到病除。 事后，患者的儿子专门到黄老办公室等了两小时想表示感谢，无奈黄老坚辞不受。没办法，患者的儿子开车到翠微大厦买了一盏立式台灯气喘吁吁地扛了过去。 这次，老先生没再推辞。 2015年4月24日，黄老去世。 患者的儿子立即订票飞临北京。他90多岁的老母亲一定要来送别，因中风腿脚不便，被大家好不容易劝阻了，但嘱咐儿子一定要带一篮鲜花替她看看那个曾经救她的人…… 没赶上告别仪式，我们带着鲜花去黄老17层的院士办公室。 两台电脑，一台打印机，剩下就是满屋的书柜。宽大的办公桌上还放着影像胶片和校对的书稿。 黑色的皮椅，孤零零地落了些灰尘。 对面墙上，黄老仍似往常一样，微笑着注视着我们。 望着那熟悉的笑容，我们的眼眶不由得湿润了。 依稀中，那盏二十多岁的立式老台灯，依然像往常一样，静静立在那里，默默等着主人…… 患者， 只是黄老一生中，来去匆匆的过客； 黄老， 却是患者生命里，刻骨铭心的转折。

来源：解放军报客户端 作者：段伟东

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