一位老主任给年轻医生的忠告：你还能靠望闻问切闯荡江湖吗？
因为，医疗技术日新月异，信息化高度发达，新的诊疗模式层出不穷。精准医学、整合医学、网上医疗、医学大数据等新理念、新技术，已不同形式融入医生的诊疗活动中，影响着医生的诊疗行为和诊疗效果。作为当代医生，如果你与时俱进，你对这些新的医疗模式应该不陌生吧。 基因与精准医学 先看一则笑话：饭局上认识了一位大哥，席间闲侃转基因食品问题，大哥很真诚地劝大家不要再吃转基因食品了，说对孩子伤害太大。他孩子和他做亲子鉴定基因不匹配，就是因为孩子吃了转基因食品把基因改变了。 我们全懵了，问这些知识都是听谁说的，他骄傲的说，是他老婆告诉他的……真是感悟到，没文化，真“ 幸福”啊。
你有文化，那么你对转基因食品熟悉吗？我们生活中确实有很多的转基因食品，如转基因大豆，玉米，转基因瘦肉猪等。人类有目的地改变动植物的遗传基因，以获得高产量或高质量的食品。 这些转基因食品对人类的影响尚存在争议，但绝对不会直接改变人类的遗传基因，改变人类遗传基因的是人类自己。 近20年来，人类基因组计划取得重大突破，在2003年，人类基因组计划的测序工作就已完成，人类的遗传密码基本解开，同时绘制出了人类基因图谱。 利用基因测序技术，人类可对自身疾病进行基因诊断、基因治疗、基因的疾病预防。 目前基因诊断试剂、基因芯片技术、药物基因组学已广泛应用于临床，如人们熟知的肿瘤基因检测，靶向药物治疗；遗传性疾病的基因测序及基因编辑，针对基因的药物筛选等，都属于基因技术的临床应用。 这种基于基因的诊疗模式被美国定义为精准医学，2014年我国认可精准医学模式，并批准了基因测序的系列产品投入市场，出台了精准医学相应的准入及管理条例。 上述都是针对个体的基因测序与编码，并没有改变人类的遗传基因，去年闹得沸沸扬扬的基因编辑婴儿事件，则是赤裸裸的改变人类遗传基因的典型案例。 2018年 11 月在香港举行的第二届人类基因组编辑国际峰会上，我国一位学者报道其完成了世界首例基因编辑婴儿的研究。
他用强大的基因编辑工具修改了一对双胞胎女孩的胚胎遗传基因，以使其获得抵抗艾滋病毒的能力，这对双胞胎婴儿已经诞生，她们被修改的基因将会一代代遗传给她们后辈。 该研究一经发布立即在行业内引起轩然大波，并遭到国内科学界和社会大众的一致谴责，也被美国Science杂志评为“年度不幸科学事件”。其缔造者也因此被Nature杂志评为“2018年度十大人物”。 不容质疑，重新编写人类遗传基因违反医学伦理，将给人类带来巨大的不可预知的风险。如果人类遗传基因被允许修改，人类的大部分疾病的致病基因均可被屏蔽或敲除，人类的健康水平将大幅提高。如果长寿基因被编码，人活几百岁不无可能，寿比南山不老松将成为事实。 如果编入聪明基因，人人都聪明绝顶，个个是旷世奇才，人类也能诞生科幻片中的外星超人。当然，如果邪恶基因被编码，世界将充满战争狂人希特勒，如果还有人想戏谑人类，将人改变为四只脚、三只眼、二张嘴的怪物也有可能。为此，人类遗传学基因的重新编码给人类带来的是天使或魔鬼，吉祥或灾难将取决于人类对其基因的深入研究及合理应用。 目前限于风险及医学伦理，人类限制对自身遗传基因的编码，但这难以阻止科学家对科学的无限追求，近期又有俄罗斯生物学家向政府申请，要修改5对家庭的胚胎遗传基因，以防止后代继承父母的耳聋，而部分国家也正在尝试部分解禁编辑婴儿的遗传基因，以彻底治愈某些遗传性疾病。 多学科协作与整合医学 现在专科越分越细，专业越来越精，但大家都只管自已专科的一亩三分地，死盯着本专科的疾病和专科手术，而对它科疾病，全身的情况视而不见，明显存在瞎子摸象的弊端。
MDT模式是近年来提出的新医疗模式，是整合医学的一部分，专为解决临床“专”与“全”的矛盾，意在从人的整体出发，将各专科加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修正、调整，使之成为更加符合人体健康和疾病诊疗的新的医学模式。 下面是一例按MDT模式进行诊疗的肿瘤病人。我院消化内科发现一例食管早癌，准备行内镜下手术，术前CT检查示胸腔内一1.0cm大小结节。按以前的诊疗模式，食管早癌诊断明确后，即可行食管早癌内镜下手术，术后继续观察结节的变化，或转入其它科继续治疗结节。 我们按MDT诊疗模式，将该病例拿到医院胸部结节的MDT团队进行讨论，讨论结果是建议先行超声内镜下纵膈结节细针穿刺术。穿刺结果示结节为转移癌，可能来源于肺部，也不排除食管，再次MDT，建议暂时放弃手术，而改为全身化疗。 各大医院针对多学科的疾病分别成立MDT团队，而且上下级医院相应的MDT团队相互交流，如我院消化内科炎症性肠病的MDT团队与湘雅医院的炎症性肠病MDT团队加强协作，定期对一些疑难肠病组织两家MDT团队讨论。 整合医学与全科医学不同，它加强各学科之间的整合，打破各专科的科间壁垒，以人为本，从整体上为病人制定规范化、个体化的综合诊疗方案。整合医学尚处于起步阶段，要打破专科壁垒，必须从体制、机制上进行完全的整合。 信息资源与医学大数据 前几日，一例患者投诉医生病例作假，说他自己没有高血压，却在病历中记载了高血压病史，影响了他对保险公司的投保，要求医生更改病历。 医生解释无果，当即打开医院医生网站，输入患者信息后，该患者既往的高血压记录及治疗用药呈现在患者面前，患者顿时哑口无言。这还不算医学大数据，普通的电子病历就有此功能，看看与医学大数据相联的电子病历又是个什么样子。 一次在一个疑难病例讨论会上，一位年轻医生向我们展示了他对一个罕见疾病的诊疗经过。一个腹痛伴有晕厥的病人入院，这位年轻医生感到迷茫，不能凭自己的能力作出明确诊断。 他马上借助于医疗大数据平台，输入患者个人信息，马上弹出患者的健康档案，包括既往疾病，检查结果，用药经历，所处的健康状态等，同时他的病理资料、基因资料、影像资料均保存完好。 医生根据数据库提供的诊断信息，再进行针对性检查，最终获得明确的诊断。同时数据库还为该病列出了相应的个体化治疗方案，上述诊断程序仅仅在几分钟内完成，使我们大开眼界。 这位年轻医生还告诉我们，他们科内的年轻医生在遇到疑难杂症时，都会按以上程序上网搜索一番，有时发现的疾病他们都闻所未闻，一些罕见病、少见病在网上得到正确诊断。 医学大数据库不但用于临床诊疗，更多的用于生物基因的检测、虚拟药物研发、流行病学监测、公共卫生管理、疾病谱研究等。 目前医疗大数据的应用尚处于初级阶段，除美国等少数国家具有比较完备的医学数据库外，其它国家的大数据尚不完善，应用受到局限，如我国的大数据由于软件格式不一，不能相互兼容，存在很多孤岛数据，影响了大数据的推广应用。 但随着计算机存储容量加大，国内很多机构都在尝试建立完备的医学大数据，相信不久，广大医生都能从医学大数据库中找到他喜爱的东西。 互联网与网络医疗 作为医生，我常业余时间在自家医院网络平台上为患者进行健康咨询，也在其它几个医学网站上偶尔做回网络医生，对网络医疗有些了解。 网络医疗是伴随着互联网的飞速发展而出现的一种新型的医疗模式。随着生活节奏加快，人们越来越不愿意将时间耗费在医院的挂号、办手续等琐碎的事情上，网络医疗恰恰满足了人们的这种需求。 我国的网络医疗从探索正走向实际应用，各大医疗网站都有网络医疗，如微医网、三九健康网、春雨医生网等，都设置了网络坐诊医生，网络咨询医生，网络医疗指引，网络健康园地等，不同级别的医生均可注册成为网络医生。 一旦发现身体不适，人们可马上上网查询，咨询相关网络医生，可以向网络医生详细描述自己的症状，也可以将自己的实验室资料，影像学资料上传给网络医生。有些还可视频问诊，在镜头前向医生展示自己的疾病状态。 小的疾病可根据网络医生意见简单处理，或将电子处方发到线下药店，实现轻问诊模式。如果处理不了，可根据医生的建议选择对应的医院及专科，先网上挂号、预约，诊疗后还可以在网上进行疗效观察，随访，健康宣教等。 很多医院相继开展了各种形式的远程医疗，可为各地疑难急重症患者实施可视实时专家会诊、传输共享诊疗数据、进行病理形态学诊断等，这也是网络医疗的一种主要形式。 了解或参与网络医疗，可开阔医生视野，了解患者需求，提高自身知名度和影响力，提高自身及医院的服务能力。 但网络医疗毕竟为新鲜事物，尚存在医疗质量问题，医疗监管问题，医疗法律问题未得到有效解决。但网络医疗将是今后的主流方向，如果你有时间，不妨上网瞧瞧，或参与到某一个医疗网络中去，你将犹如身临浩瀚的大海，几经沉浮后，你一定会很有收获。
总之，随着医疗技术和互联网的发展与融合，传统医疗模式正受到前所未有的挑战，作为当代医生，我们必须沉着应对，积极参与新医疗模式的种种变革，勇立医学发展的时代潮头。