不跟上新理念，患者以后可能不找你了。

来源｜医学界妇产科频道

“加速康复外科”（ERAS）的概念在外科领域不算是新鲜词。1997年，丹麦外科医师Henrik Kehlet第一次提出ERAS理念，10年后的2007年，中国外科泰斗黎介寿院士首次将其引入，并开展了一系列工作。而在手术占比很大的妇产科领域呢？

妇产科ERAS模式应用始于2001年，国内，这一理念也正破芽而出。在医疗水平普遍提升的氛围下，医疗开始从治病为中心向以患者为中心转变，ERAS发展迅速也因共赢的前提。ERAS强调通过围手术期（术前、术中和术后）一系列优化措施，减少患者手术造成的生理及心理创伤应激及并发症，加速患者术后康复，缩短住院时间，节省医疗费用，这对医院、医生、患者乃至社会无疑都有很大益处。

2018年8月，中国医师协会妇产科医师大会在天津盛大召开，“快速康复”首次作为研讨专场，出现在全国妇产科医生面前。在该领域做出扎实探索的“明星”医院科室受邀分享了各自经验，令参会医生眼前一亮，开始为之心动。

2018中国医师协会妇产科医师大会快速康复专场

能在年会设置专场，离不开中国医师协会妇产科医师分会会长郎景和院士的推荐和支持。该分会场主席、北京协和医院妇产科孙大为教授告诉《医学界》：此次年会首次独立设置ERAS研讨会场，反映了国家层面的重视，有里程碑的非凡意义。“

医患旧理念和依从性低，是挡路的第一块石头

妇科ERAS核心理念有三个：先进的麻醉技术、微创及精细的手术操作、围术期管理。围术期管理直接关系到患者能否加速康复，是ERAS至关重要的一环，触及术前、术中、术后三个环节。理念要落地，第一步就困难重重，旧观念根深蒂固，不论医患。

空军军医大学西京医院张潍医生在他的报告中提到一项问卷调查，提出了ERAS执行中依从性差的问题。

患者认为手术是重大事件，焦虑紧张情绪很重，对康复有错误认知，认为生病必须无条件卧床、少活动、晚活动，给足补给；医护参照旧标准，在术前肠道准备、预防性使用抗菌药物、术中保温、术后早期进食、术后尿道引流、疼痛治疗等方面墨守成规。

ERAS涉及的围术期问题

为改善这一状况，国内最早开展妇产科ERAS的北京协和医院、中国医科大学附属盛京医院、陆军军医大学第一附属医院（西南医院）、山东大学齐鲁医院、山东省立医院等有各自的办法，如在走廊悬挂患教展板、病床床头放置ERAS知识手册、利用电子设备、增加宣教人手等。

山东省立医院李长忠教授的团队为此绞尽脑汁，他们将ERAS方案的术前准备、术中管理、术后康复的细节做成纸质目录，明确定义每个细节的动作，每项动作有执行者和监督人，主管医师和主管护士会对工作打分，高分奖励，低分问责；ERAS宣教也在目录内，这样的管理机制实现了责任到人。在宣教上，他们还让患者使用记分牌给自己的执行力打分，让患者与自己PK、与病友PK，鼓励患者达成目标。

解决依从性着实费了气力和心血，但办法总是有的，关键在于细化执行、责任到人、监督管理，必要时采用考核手段。

中国指南缺失、未来规划的问题，有答案了

实用、便捷、前瞻的指南可以帮助医生克服“不敢做”，专项培训可以解决“不会做”。2016年国际ERAS协会提出了ERAS在妇科/妇科肿瘤的应用指南，包括了术前术中的13点建议。而在中国，指南/共识的缺失、培训太少是落实ERAS理念的另一重要问题。

但也有利好消息！孙大为教授在采访中透露，《妇科围手术期ERAS中国专家指南》初稿预计今年9月完成，12月正式发布。具有中国特色的指南将为临床医生工作提供依据，而之后的巡讲也将逐步在各地展开。

孙教授认为，妇科疾病较单一，全国妇科医生6万余人，人员构成单一，这些都是做好ERAS的天然优势。“目前一线城市、重要省地级城市都有教学医院在做此工作，星星之火已足以燎原。”

他说，未来妇科领域除积极参与大外科ERAS工作、出台自己的指南、参与国家层面会议，还将成立中国妇科ERAS学术委员会，建立中国ERAS科研协作组或数据登记平台，拿到中国人自己的数据。

快速康复专场主席、北京协和医院孙大为教授

新医改的要求是ERAS有利推动力

事实上，新医改提出的缓解群众看病难、看病贵对ERAS开展有行政推动作用。留给大家的问题是，如何联合多学科，并形成制度，这是每个要开展ERAS的科室必然要遇到和解决的。

盛京医院欧阳玲教授坦言，其他科室的配合力度非常关键。欧阳玲教授的团队在病房医疗细节管理上有自己一套，例如他们每天早交班一定有ERAS的内容，医护填写执行记录单，并与相关科室或医生一起探讨次日手术患者的治疗方案；早交班时还会回顾前一日患者术中特殊情况、疑难病例的处理情况等，加深理念不断学习。

如何定义医生、护士、营养师、麻醉师、康复师、患者家属各自角色，如何制定参与者工作考核同样是需要探索的。

山东省立医院妇产科李长忠教授的团队已有相对成熟的经验，甚至在行政支持下，他们可以对麻醉科等MDT团队其他成员工作进行评分，起到督查作用。符合医改方向，能解决医院、医生问题，是院方支持李教授团队的重要因素。

ERAS疼痛治疗，专家强调NSAIDs靶向镇痛剂

疼痛治疗同样是ERAS的核心问题，也是数位专家在研讨会分享的。严重的术后疼痛增加慢性疼痛风险；疼痛不缓解引起的免疫抑制将造成伤口愈合延缓、恢复延迟、术后感染风险增加；疼痛也会造成下地活动推迟，增加血栓栓塞事件风险；另外还会引起焦虑、抑郁，增加住院及花费的诸多问题。

预防性、按时、多模式镇痛是国内外推行的镇痛理念，即联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。西南医院王延洲副教授说：“要为患者，选择合适的治疗；不为治疗，制造合适的患者。”

镇痛药中，阿片类药物导致的不良反应会延缓术后康复时间，延长患者住院时间，增加花费。孙大为教授在镇痛理念上强调，非甾体抗炎药（NSAIDs）可减少阿片类药物用量及其相关不良反应。

中国临床诊疗指南推荐，对于轻度至中度疼痛，除非患者病情不允许，一般用NSAIDs。欧阳玲教授称，氟比洛芬酯（凯纷）作为NSAIDs靶向镇痛制剂，它的靶向特性在增强药效前提下，能降低全身毒副作用；并且有药效时间长（12h）、起效时间短（15min）的特点。

天津医科大学总医院麻醉科主任于泳浩教授也在报告中提及，国内外指南/共识均推荐氟比洛芬酯用于围术期镇痛治疗，它是国内唯一的NSAIDs类靶向镇痛药，在ERAS中使用经验丰富，多个数据显示其有利于术后加速康复。

研讨会上，来自全国各地共11位专家或总结我国妇产科对ERAS研究的重要成果，或提出反思和见解，或就ERAS相关科室问题如疼痛管理做了专业阐述。做好妇产科ERAS面临的问题还很多，但正如孙大为教授所说：“人才开始聚拢、指南即将发布、科研项目即将启动、国家层面开始重视，最好的时机就是现在。”

论坛讲者：

中国医科大学附属盛京医院欧阳玲（左上）

中国医科大学附属盛京医院马晓欣（右上）

陆军军医大学西南医院王延洲（左下）

空军军医大学西京医院张潍（中下）

天津医科大学总医院于泳浩（右下）

论坛讲者：

山东省立医院李长忠（左上）

北京协和医院刘海元（中上）

哈尔滨医科大学附属第二医院谭文华（右上）

南京鼓楼医院周怀君（左下）

中国医科大学附属盛京医院王光伟（中下）

福建省人民医院庄良武（右下）