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近幾年，關於醫保藥品支付標準的制度研究和地方探索從未停止，但國家層面一直未出臺定論性文件。然而，當這項工作又一次被列入2020年的醫療保障工作重點時，意義卻與往年有所不同。因爲在過去一年，我們探索實施了“國家級”藥品集中採購，從根本上顛覆了原有的省級藥品集採模式，勢必會對醫保藥品支付標準的形成帶來重大影響。

本文要點：

1.國家組織藥品集中採購對藥品價格形成機制的影響；

2.目前對於醫保支付標準與採購價協同模式的構建，哪些基本方向可以明確；

3.典型地區是如何推進醫保支付標準與採購價的對接的。

藥品醫保支付標準是醫保基金支付目錄內藥品時的計算基準，不是直接定價，但卻是管理價格的關鍵要素。 按照深化醫改的目標，要不斷嘗試通過醫保支付標準的調整來發現藥品的真實成本，從而引導和促進建立適應市場經濟體制的藥品價格形成機制。2020年2月，國家醫保局印發《2020年醫療保障工作要點》，其中明確了醫保支付標準的工作方向——“研究出臺醫保藥品支付標準規範文件，推動建立醫保藥品支付標準形成機制”。

無疑，這是一個老生常談的話題，也是醫保制度改革中一塊涉及利益調整的“硬骨頭”。多年來，從國外借鑑到地方探索，這項制度一直磕磕絆絆地摸着石頭過河，似乎明確了前進的方向，但具體到實施層面卻又發現充滿挑戰和不確定性。然而， 在國家組織藥品集中採購工作全面鋪開後，藥品醫保支付標準的探索也進入了一個新的階段。3月，中央發佈醫保制度改革重磅文件《關於深化醫療保障制度改革的意見》，其中明確提出要“完善醫保支付標準與集中採購價格協同機制”。

國家集採：降價並不是政策的最終目標

自2015年取消藥品政府定價，明確除麻精類藥品以外的藥品應當“通過不同的方式由市場形成”以來，有關部門和業內學者一直在探索利用藥品招標採購和醫保支付標準引導藥品價格形成，而這也是深化醫改的重要內容之一。

而國家組織藥品集中採購工作的全面鋪開爲“利用市場機制形成藥品價格”打開了新篇章。從目前實施情況來看，已經開展的“4+7”試點和兩批國家組織集採堪稱“一石激起千層浪”，不僅利用招標過程中的市場競爭機制重構了中標品種的市場份額和全國價格體系，而且中標品種會繼續影響同通用名、乃至同治療領域其他品種的市場，進而對我國現有醫藥市場格局產生更廣泛的影響。

不過，儘管成效斐然，但兩批國家組織集採前後耗時一年，總共也只開展了五十餘個品種的採購。先不論全國醫藥市場上萬個品種，即使對於數量不斷增加的通過一致性評價的品種，國家組織集採都很難快速覆蓋到。所以，這項政策決不會僅僅把目光放在“降低藥價、節約醫保基金”上，從推進深化醫改的角度來看， 逐漸完善這種採購模式並且在省級集採中全面推廣，並且藉此構建藥品的醫保支付標準體系，最終推動形成良性的藥品價格形成機制，纔是這項政策的最終意義所在。

對此，北大藥學院藥事管理與臨牀藥學系主任、北大醫藥管理國際研究中心主任史錄文教授曾在2019年9月第一批帶量採購全國擴圍後接受“中國醫療保險”專訪時表示： 國家集採能夠爲構建藥品的醫保支付標準體系奠定基礎，可以把它看做一個尋找支付標準的過程。未來醫保部門要把更多精力放在帶量採購落地實施後的數據監控、數據分析，放在新機制的構建上，考慮如何藉助集採發現的藥品價格制定新的醫保支付標準，從而用這種更省力、更有效的方式繼續引導藥品價格充分競爭，迴歸合理水平。

頂層設計：全面探索醫保支付標準與採購價的協同

事實上，經過“4+7”試點和兩批全國聯盟集中採購，對於“醫保支付標準與採購價的協同”模式已經構建了基本框架，相關文件對於支付標準的制定方式、自付比例確定、超額部分分擔原則等方式做了較爲明確的規定。

首先，明確了集採品種（包含同一通用名下的原研藥、參比製劑、通過一致性評價的仿製藥）醫保支付標準和採購價之間的關係，即原則上都以中選品種集採價格作爲醫保支付標準進行結算。

其次，明確了患者使用價格與支付標準有差額的藥品時，差價部分的處理方式，即使用價格高於支付標準的藥品時，超出部分由患者自付；使用價格低於支付標準的藥品，按實際價格支付。

第三，明確了藥品價格與支付標準差距較大時，應當採取漸進式調整方式，即“在2-3年內調整到位”：1.非中選藥品2018年底價格爲中選價格2倍以上的，2019年按原價格下調不低於30%爲支付標準，並在2020年或2021年調整到以中選藥品價格爲支付標準；2倍以內（含2倍）的，原則上以中選價格爲支付標準；2.低於中選價格的，以實際價格爲支付標準；3.同一通用名下未通過一致性評價的仿製藥，不設置過渡期，支付標準不高於中選藥品價格。

第四，明確了醫保支付標準和一致性評價政策的銜接，即同一通用名下未通過一致性評價的仿製藥，不設置過渡期，支付標準不高於中選藥品價格。”

上述規定的政策目標在於，第一，通過支付標準的差異化設置合理引導患者使用中選品種，確保國家集採政策的落地實施；第二，鼓勵非中選企業主動降價向中選品種價格趨同，通過中選品種的價格和市場變動撼動同通用名下所有品種的價格體系，逐步發現新的藥品價格形成機制。

地方實踐：醫保支付標準漸次對接集採中標價

地方層面，部分地區在跟進“4+7”試點或聯盟地區採購結果時，也結合本地實際情況進一步明確了醫保支付標準的制定規則。筆者選取了幾個在藥品集採製度方面探索實踐經驗較爲豐富的地區，做簡要對比分析。

上海：使用未中選的“價高藥”適當提高藥品自付比例10%或20%

根據上海市發佈的《關於本市執行4+7城市藥品集中採購中選結果的通知》（滬醫保價採〔2019〕3號）和《關於本市做好第二批國家組織藥品集中採購和使用有關工作的通知》（滬醫保價採〔2020〕23號）兩個文件，上海對於“價格高於中選價格的同通用名未中選藥品”（簡稱“價高藥”）採取調整醫保支付比例的方式，來引導參保人使用中選品種。雖然支付比例僅調整了10%或20%，但由於本身中選品種的價格平均要低區非中選品種一半左右，因而對於參保人來說仍然能夠感受到比較明顯的費用變化。

文件規定

上海市職工醫保和居民醫保參保人員使用“價高藥”的，藥品自負比例提高10%（基本藥物和醫保甲類支付的藥品）或20%（其他藥品）。實行個人定額自負的抗癌藥，參照上述藥品適當上調定額自負標準。

廣東省/廣州市：對醫保支付標準調整規則的“國家版”進一步細化

在“4+7”試點期間，廣州市在《關於明確國家組織集中採購藥品醫保支付標準的通知》（穗醫保規字〔2019〕23）中明確了醫保支付標準與採購價的銜接方式，基本與國家醫保局在《關於國家組織藥品集中採購和使用試點醫保配套措施的意見》（醫保發〔2019〕18號）中的規定一致。而在全國擴圍階段，廣州市跟進了廣東省的醫保支付標準，即按照《關於推進落實國家組織藥品集中採購和使用試點擴大區域範圍實施方案》（粵醫保規〔2019〕2號）所規定，在三年內漸進式下調非中選品種的醫保支付標準。相比於“國家版”規則來說，廣東省的調整規則更加細化，明確了三年調整期內每年的調整幅度，政策可操作性進一步增強。

文件規定

非中選藥品價格是中選藥品價格2倍（含）以內的，以中選藥品價格爲支付標準；2倍以上的，第一年按原價格下調30%爲支付標準，第二年在第一年的支付標準基礎上繼續下調原價格30%爲支付標準，第三年以中選藥品價格爲支付標準（在三年調整週期內，非中選藥品價格已下調到中選藥品價格的，以中選藥品價格作爲支付標準）。

江蘇省：限價掛網配合醫保支付標準調整，同步鼓勵自主降價

江蘇省是開展藥品分類採購較早的省份，“限價掛網”是其主要集中採購方式之一。在落實醫保支付標準配套措施前，江蘇省首先發布了《關於開展2019年江蘇省藥品集中採購目錄藥品價格動態調整工作的通知》（蘇醫保發〔2019〕105號），針對在第一批國家集採中未中選藥品的價格動態調整問題作出了相關規定（詳見下表）。

隨後，江蘇省又發佈了《關於落實國家集中採購和使用藥品醫保支付標準配套措施的通知》（蘇醫保發〔2019〕128號），基於相關品種掛網價格的降幅確定了醫保支付標準。

文件規定

1.未中選品種2015年省級入圍價格高於中選價格2倍以上的，經價格聯動、企業主動降價後的掛網價格降幅達到30%及以上的，暫按降價後的掛網價格作爲支付標準；降幅未達到30%的，視企業降價情況另行公佈支付標準。

2.未中選品種2015年省級入圍價格在中選價格1—2倍以內（含2倍）的，原則上以中選價格爲支付標準。低於中選價格的，以實際價格爲支付標準。

而對於第二批國家集採涉及的同通用名未中選品種，江蘇省近日發佈的《關於做好第二批國家組織藥品集中採購未中選品種價格動態調整工作的通知》（蘇醫保發〔2020〕31號）中明確提出仍然按照128號文相關要求開展價格調整，同時要保證“不高於全國各省級（區、市）現執行價格中最低價。”

由此，江蘇省基本確立了以“限價掛網”爲前提的醫保支付標準調整思路，並且在限價掛網政策的影響下，相關品種價格與醫保支付標準就不會產生較明顯的差額。至於下一步如何再消化未中選品種與中選品種之間的支付標準差異，還要看江蘇省未來的政策文件。

四川省/成都市：先聯動聯採辦（或上海市）的梯度降價結果，再適當提高自付比例0—10%

在“4+7”試點中，四川省在《關於做好國家組織藥品集中採購和使用試點品種掛網工作的通知》（川醫保辦發〔2019〕1號）對成都市參與試點品種的非中選藥品價格調整方式作出了規定，即“聯動聯採辦（或上海市）的梯度降價結果”，形成成都地區的採購“紅線價格”。在做好價格聯動的基礎上，在結合國家對醫保支付標準的要求併兼顧“紅線價格”，制定醫保支付標準。

文件規定

試點品種涉及的非中選藥品與聯採辦（或上海市）形成的梯度降價結果保持價格聯動。根據差比價規則，按如下方式覈算成都地區的採購“紅線價格”：所有非中選藥品不高於上海最高價藥品降價結果。其中，中選藥品同廠家的不同細化劑型、規格和包裝的非中選藥品，按中選藥品價格差比價進行調整；其他未通過一致性評價的非中選藥品不高於中選藥品價格。

隨後，成都市發佈政策落實文件，《關於印發落實國家組織藥品集中採購和使用試點工作實施方案的通知》（成辦發〔2019〕11號），規定未中選品種掛網採購價高於中選藥品價格的,“綜合考慮藥品價格降幅、藥品適應症等因素，在不增加參保人員較大個人負擔的情況下（較中選前使用該產品），分檔提高個人自付比例，提高幅度爲0—10%之間。”

小結

從幾個地區的實踐情況來看，目前對於推進醫保支付標準與採購價協同的工作，基本都是按照 “先梯度降價，再確定支付標準，酌情調整支付比例”的思路進行的，這個過程可以認爲是通過採購價推動醫保支付標準建立的過程。而當集採結果落地實施一段時間後，患者會逐漸明顯地感受到同一通用名下不同藥品在醫保支付上的差異，這種差異會引導患者更多選擇質優價廉的中選品種，反過來又會促進非中選品種的降價。 由此往復循環，最終通過醫保支付標準與採購價的協同，推動建立新的藥品價格形成機制。

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