本文來自微信公衆號： 偶爾治癒（ID：to-cure-sometimes），作者：李珊珊。

在所有的避孕方法中，宮內節育器——在中國民間稱之爲“節育環”——可能是最爲中國女性深惡痛絕的一種。

諾貝爾文學獎得主莫言的小說《蛙》中，爲了完成計生任務，主人公的妻子在生產後被強制在體內放置了節育環，之後，她偷偷找到一個會“劁豬閹狗”的人來取環，“用一根鐵鉤子，幾下就鉤出來了”。取環後懷孕，然後被強制人流，最終，那個可憐的女人死於人流手術。

因爲政策和歷史的原因，宮內節育器背後的權力主導權衝突表現得尤爲突出，被認爲是“殘害女性身體的東西”。

媒體報道中寫到了絕經後取環的老人，醫生怎麼拽都拽不出來，老人不住喊痛，扭動身體。最後，節育環和鮮血一起湧出來……

關於“環”的各種“控訴”，這裏比地球上其他地方更多：

時間長了，環已經陷進肉裏，只能連環帶肉一起拉出來；

這個（取環的）痛一輩子忘不了；

上節育環穿破子宮，不知殘害了多少女人;

……

哪怕是對那些沒有經歷過強制計生時代的年輕女性而言，“環”仍然讓人聯想到疼痛、婦科疾病、宮外孕和大出血。

所以，當中國開始出現人口增長危機，全面放開二胎政策之後，分佈在中國各地的計生機構終於不再需要千方百計去“督促”生育後的女性放“環”後，全國宮內節育器放置手術比上一年減少了 300 萬例。

輸卵管和輸精管結紮數亦有降低，唯一升高的是人工流產手術，增加了 20 多萬例。

這又驗證了我們從《中國人流調查》一文開始就有的一個認知：

在西方社會，各種避孕器具往往被看作是女性追求生育自主的偉大成果，而在中國，避孕器具則時常被視作對自由的禁錮，是加諸於女性身上的一個討厭的東西，而在宮內節育器身上，這種衝突體現尤爲突出。

一、關於環的悖論

宮內節育器，就是那個中國人更喜歡稱之爲“節育環”的東西，有一個半指節大小，呈圓形、宮形、T 形或是其他模樣，精緻地包含了數重矛盾。

這裏是宮內節育器最主要的使用地——全球使用宮內節育器作爲避孕方式的女性中，70% 居住在中國。

在中國的農村，宮內節育器幾乎是個與避孕劃等號的概念，然而，這些使用者們並不感激它，這片土地上同樣充滿了人們對“環”以及那個年代的黑暗記憶。

這裏的網絡熱文《上環對女人危害有多大》中，作者以親身經歷講述了“環”的危害——“上環之後，流血不止三個月，居委會不肯開具去環證明，最終導致大出血”。她還認爲這些痛苦都是毫無作用的，“我媽帶環懷了我弟弟；我三個同事帶環懷孕，一個朋友帶環後宮外孕”。

這些是真的嗎？

網文中那種“罪惡”且全無用途的“環”，實際上是發展中國家使用率排名第二位的避孕方法，排名第一位的是女性絕育（通常是結紮）。在發達國家中，它排在避孕藥、避孕套與女性絕育之後，且使用率正在逐年上升。

WHO 的公開文件中，宮內節育器正常使用的避孕有效率超過 99%，與男性結紮並列榜首，正常使用宮內節育器比正常（非完美）使用短效避孕藥的避孕率高 3%~10%，比避孕套的實際避孕率高 15%。

在美國的婦產科協會（ACOG）在指南中明確指出宮內節育器可以提供安全、有效、可逆長期的避孕效果。

美國宮內節育器的公益廣告

加拿大婦產科醫學協會認爲，宮內節育器十分高效，且適用於任何年齡階段的女性。

在英國皇家婦產科學會，宮內節育器同樣是被推薦的長效避孕方法，甚至著名的英國醫保體系的守門員，英國的國家衛生醫療質量標準署也曾特意對這種避孕方法表示過肯定。

二、“環”是怎樣被中國選中的？

上世紀 70 年代開始，中國的計生政策選中了宮內節育器作爲一個控制人口的重要實現方式。這個選擇令這個一個半指節大小，主流爲宮形或是 T 形的“裝置”在這塊土地上實現了最大可能的廣泛使用。

根據國家人口計生委 2007 年發佈的大規模調查數據——那之後再也沒有過這種大規模的調查了——宮內節育器佔據了中國夫妻節育方式的 49.79%。

與避孕藥相比，宮內節育器並不是一個女權運動者喜歡的避孕方式，從女性主義的角度來看，這個裝置包含了一個悖論，它賦予了女性對自己身體的決定權，同時，它又拿走了這權力。

在中國，因爲政策和歷史的原因，宮內節育器背後的權力主導權衝突表現得尤爲突出。這背後，是新中國由人口學驅動的避孕方法推廣的歷史，這其中，那些被男性主導的人口論題漏掉的中國女性對避孕的態度則令人深思—— 承受生育之苦的女性曾對避孕方法“偷偷”贊成，卻終因簡單粗暴的推廣而遷怒於了被推廣的方法。

華東師範大學歷史系博士胡桂香的畢業論文中提到：“起初（1960 年代），村民們，尤其是婦女，因爲生育的負擔，晚稀少的節制生育政策在一定程度上受到了歡迎，比起丈夫或者婆婆等等其他家庭成員，婦女本身對生育控制的態度更積極，她們不只是政策的被動接受者，在這場運動中，有時政策與婦女結爲同盟，一致抵抗傳統父權制的多子觀念……”

當時的婦女對節育這件事情並沒有過分的抵抗，然而，藥具供應不足，使用起來不夠便利，以及，節育教育不到位成了當時計生工作面臨的主要困難。相關的社會學研究中記錄過婦女將殺精的避孕藥膏口服，或是一次性服用一大把避孕藥的情況。

當時的報紙上尚能找到不少關於避孕藥具供應量少的零星新聞，“農村仍然買不到陰莖套，羣衆很有意見……”

那個時期的另一個特徵是，長效的節育措施中幾乎只有男性結紮。這是因爲女性避孕手術的技術要求較高，而輸精管結紮，“手術簡便，毋需住院”。

即使在傾向於將男性結紮等同於“閹割”的農村，男性結紮手術也並不像今天這樣罕見。我家鄉的一位農村大媽甚至跟我回憶起，“最開始，都是男的拉去結紮的，村幹部帶頭。後來不知怎麼搞的，就變成了女結紮、上環……”

根據《中國計劃生育政策與農村婦女》，上世紀 60 年代，主要只有城市女性可以享受到的宮內節育器的“高科技”，把這個裝置引入農村，大約是從 70 年代開始。

不同時期各種形態各異的宮內節育器

爲什麼當年中國的計劃生育政策會選擇宮內節育器？

很多基層計生工作人員給我們的答案是：這是在工作中自然而然的選擇。

在一篇社會學論文中提到：“對計生幹部來說，上環對人口控制有更好的操作性”。

國家衛生健康委員會科學技術研究所的避孕節育專家吳尚純向我們回憶：“七八十年代剛剛實施計劃生育政策時，發展比較成熟的長效可逆避孕措施只有宮內節育器。另一種長效可逆方法皮下埋植是到 80 年代末纔得到推廣應用的”。

不過，所有這些專家和醫生們都沒有提及的一段關於宮內節育器的歷史是，1962 年，由致力於優生學的非政府組織人口理事會支持，在紐約城召開的第一屆國際宮內節育器大會上，大會主席 Alan Guttmacher 慷慨激昂地說：“遏制發展中國家人口增長的效果總是那麼緩慢，其根本原因在於我們所提供的節育方法是西方式的，它們只適用於控制個體的生育，卻不是足以用於一國。”

那位主席先生的意思是：西方當時風行的避孕器具是口服避孕藥、屏障避孕法（避孕套、陰道隔膜等），這些都需要有一定文化水平且有節育意願的婦女才能正確地堅持使用。

他認爲：只有宮內節育器這類不需要使用者做任何操作的長效可逆避孕方式纔有可能是適用於發展中國家的“國術”。

三、計生大會戰

在中國最初投入使用的宮內節育器是一種不鏽鋼圓環，剛投入使用時，它曾被認爲是永久有效，不需取出。

一位 1979 年就參加工作的某縣計生站站長向我描述了老奶奶那一代的“環”，“一塊多錢一個，圓的，懸在宮腔中”。不鏽鋼圓環的問題，目前的資料看來，是失敗率偏高。根據當時的數據，這種惰性圓環的脫落和避孕失敗率普遍在 10% 以上，避孕有效率更強大的含銅活性宮內節育器出現後，這種不鏽鋼環很快就被取代了。

目前看來，這段歷史的主要殘跡是一個名字——環，即使在這之後的含銅宮內節育器有宮形、T 形、花形、γ 形，在人們的口中，它們都被叫做：節育環。

一個尚不成熟的設備，以及一批經驗尚顯不足的技術人員，這是 50 年前的宮內節育器面臨的現實，也是計劃生育剛剛開始時的中國現實。

對於當年上環手術操作者的資質，在《中國計劃生育政策與農村婦女》中曾引用了湖南衛生廳 1964 年的文件，“實施節育手術的人員，應在技術熟練者的指導下進行婦科檢查 2000 次，吸刮人工流產各 30 次，放環 15 次，男女結紮手術各 10 次以上，在確實掌握本領之後才能單獨進行手術。”

然而，大量的手術需求隨着政策呼嘯而來，因爲歷史原因，“一胎環，二胎扎”的 80 年代，正是中國最缺乏專業技術人員的一段時期。堅持文件中的要求成了完全不可能實現的奢望，即使是那篇文章作者所採訪的那位公社醫院醫生，只在看了三次結紮手術後便開始了獨立操作。

在那位全球宮內節育器大會主席 Guttmacher 60 年代出版的書中曾提到過他見到的一個效率極高的香港醫生，“她的記錄是 3 小時 75 例（宮內節育器）手術，平均兩分鐘 24 秒一個。這位醫生的（上環）流水線配備有 3 位護士，第一個負責通知等候的患者脫褲子，第二個負責爲手術檯上的女人消毒，第三個負責將器械遞給醫生……”

當我們向一些當年的縣級計生站或是衛生院的醫生提到這個流水線，他們已經記不起當年的具體情況了，只是告訴我，“忙的時候，做一個（上環手術）可能不到 5 分鐘，不過，沒具體算過”。

“忙的時候”通常指的是縣鄉級的“計生大會戰”。在社會學文獻中，當時的這種運動式節育手術的實施常被描述爲：“只要運動一來，婦女都是一批一批地去做節育手術。”

這樣的會戰，一位 80 年代參加工作的計生人員在回憶文章中提到：“我們從早上開始，到第二天早上，整整 24 小時，除了喫三餐和上衛生間的時間，沒有一個醫生出過手術室的門。這 24 小時內，我們做了 36 臺（結紮）手術……在這個鄉連續做了 5 天，做了近一百五十人的結紮手術。女扎病人做多住（院）三天，沒什麼特殊情況就回家了。那些天，醫院裏的每個角落，醫院對面的小旅館和鄉政府的會議室全住滿了來做結紮的人和結紮術後需要觀察的人。”

有資料指出，就是利用這種會戰的形式，完成了中國的 90% 的輸卵管結紮手術，而宮內節育器的放置術，根據國家人口計生委 2007 年發佈的調研，中國 76.9% 的宮內節育器使用者進行放置手術的機構是鄉級機構。

過去的計劃生育標語

同一份調研也顯示，不熟練的技術人員放置的宮內節育器不良停用率較高。從業 1～4 年的宮內節育器放置者放置的宮內節育器出血 、腹痛 、 腰痛發生率分別爲 5.61%、11.11% 和 24.84%，三項均高於更爲熟練的施術者。

而對於留言中最常出現的子宮穿孔，在相關文獻中，節育手術所致的子宮穿孔多因人工流產或引產，在很罕見的一例發生在 1988 年的因宮內節育器尾絲而發生的嚴重子宮穿孔案例中，作者認爲，原因是“操作者操作室不認真，或技術不熟練所致”。

受到會戰形式的宮內節育器放置手術影響最多的，可能是使用者的心理因素，以及隨後的那些夠不上醫學指徵的不適。

2011 年，發表在《中國計劃生育學》上的一篇論文曾討論到了宮內節育器手術時的疼痛，文章說：放置宮內節育器時的疼痛是一種可預測的、感覺獨特的盆腔痛。而影響這些疼痛的因素，除了被服務者的生產次數和心理因素，操作者的熟練程度、節育器的大小和形狀，以及放置時機的選擇都會對放置時和後期的疼痛狀態有很大影響。

四、退而求其次的“小手術”

上世紀 70 年代後，隨着女性節育手術——輸卵管結紮與宮內節育器的愈加成熟，男性結紮的情況變得越來越少。

在被計入指標的四大計生手術——輸卵管結紮、上環、人工流產、男性結紮中，上環是最容易實現的一個，“阻力比結紮和人流小得多”。

從中國衛生統計年鑑中的計劃生育手術情況頁，我們可以清晰看到中國兩大主要節育手術——宮內節育器與女性結紮之間的此消彼長，恩怨情仇。

上世紀 70 年代，上環手術的數目幾乎有女性結紮手術的 5 倍；而到了 80 年代，也就是“一胎環、二胎扎”的口號最響亮的時期，結紮手術的數目上升，而宮內節育器放置數下降，到了 1983 年，兩類手術的比例幾乎接近了 1:1——宮內節育器放置數佔 30.5%，結紮手術佔 28.2%。

根據專注於“農村婦女節育手術併發症羣體”的《成就背後的代價》中引用的某市人口與計劃生育內部數據，經醫學鑑定的節育手術併發症中，因輸卵管結紮所致的併發症——腸粘連、腹壁瘻管、慢性盆腔炎，甚至神經官能症等等幾乎佔到了 80%。

作爲絕育型的結紮手術的競爭者，在那個年代，“上環”往往被當作是一種退而求其次的，卑微的“小手術”。

對於目前在中國使用最多的含銅的宮內節育器，在 WHO 的網站上將其描述爲“植入子宮的小而靈活的塑料器械，含銅套管或銅線”，在那份表格中，宮內節育器的避孕效果被描述作：大於 99%。其主要不適爲：“使用的前幾個月常見月經時間長且量大，但不會造成損害”。

那份文件並沒有提到人們對宮內節育器最爲擔心的“子宮穿孔”的可能，當我諮詢一位醫生時，她告訴我，發生子宮穿孔的概率極小，且多發生在放置或取出宮內節育器的手術中。

2003 年《實用婦產科雜誌》的一篇文章中曾提到了宮內節育器的四大併發症在中國的發生率，其中：

子宮穿孔：置時發生子宮穿孔是一個潛在性的嚴重的副反應, 但發生率很低, 約爲 1/350~1/12500，85% 的子宮穿孔並不影響其他器官的正常功能，甚至無任何臨牀症狀。

異位妊娠（宮外孕）：宮內節育器並不會引起更多的異位妊娠。

生育能力影響：宮內節育器取出後第一年的受孕率與使用避孕套者停用後的受孕率相同。

盆腔感染：根據 WHO 的一項涉及數個發展中國家，兩萬多宮內節育器使用者參與，隨訪時間超過一年的調查顯示，宮內節育器引發的盆腔感染率全球平均發生率爲千分之 1.6，其發生率與地域有關，非洲最高，中國最低。

然而，對於這些宮內節育器的真正使用者而言，並非只有列在四大併發症之內的症狀才叫併發症。中國女性口口相傳的那些宮內節育器帶來的不適，大多是月經量增多，經期延長，以及無緣由的腰腹痠痛。

這些症狀往往時有時無，有時會被認爲過於輕微，導致拿不到正規醫療機構開出的取環證明——在那個年代，你必須符合醫學指徵才能去取環。

論文《成就背後的代價》中，一位困擾於自己體內的節育環的女性說道：做完上環手術後，小腹部總是時常疼痛，去計生部門複查，負責手術的同志告訴她，這是正常反應，過一段時間就會恢復正常，但現在已經過了四五年，還是時好時壞，又不敢私自將環取出，因爲村裏每三個月就進行一次環情與孕情的檢查，如果節育環不見了，還要加倍罰款，並且自己付費安第二個，只能一直這樣拖着，把希望寄託到將來 49 歲過後，能將環取出，恢復正常。實在痛的厲害就去村裏的診所打點消炎針。

採訪中，我不止一次地聽到，因爲不好意思去開或是無法獲得取環所需的單位證明，使用者在三五年期間只能強忍宮內節育器所帶來的月經量過多，或是腹部隱痛的毛病。

在 2010 年的一條天涯長帖中，一位女性回憶到自己因不適去醫院取環，取掉後醫生順手給她又放上了一個。她說：“上完環之後，我躺在休息室裏大哭起來，旁邊的一個女人問我：很痛吧？我覺得，我好像不是因爲痛而大哭，而是委屈。”

五、2600 萬個留在母親體內的環

與所有潛藏在這個世界裏的矛盾一樣，沒有尖銳的衝突，牴觸的情緒卻在細滋蔓長，終於有一天，決裂發生了。

也是在 2016 年，二胎全面開放之後，《新京報》一篇報道《爲母親們取環》被熱議。文中提到：手術檯上那些當年被強制上環的農村婦女並不知道身上的環是需要取的，絕經期之後很久，她們才得以到醫院進行取環，卻早已錯過了最佳時機。因爲超期服役太久，那些“環”甚至已經長到了肉裏。

一年多之後，當我們輾轉聯繫到了主辦那次項目的醫院，對方婉拒了我們的採訪，並告訴我們，那個免費取環的項目目前已經停止了。

環是需要取的，在 1988 年的一份計生人員培訓資料中就曾指出：“放置不鏽鋼節育環可以避孕七到十五年，放置塑料節育器可避孕五年左右。”

在 1997 年的一份宮內節育器去留安全性的研究中，通過隨訪 60 年代放置，使用宮內節育器超過了 20 年的人羣，得出結論：絕經不滿兩年者，取環順利的比例達 96.1%，超過兩年者，取環困難達 43.9%。

然而，在 2007 年的一次大規模調查中顯示，害怕疼痛和不知道需要取環，是絕經兩年後仍未取環的主因，前來取環的女性宮內節育器平均使用時間爲 20.96 年，帶器時間最長的有 41 年。

取器困難的主要問題在於宮頸，絕經年限越長，宮頸萎縮越明顯，宮頸陰道段越短，使宮頸鉗無法夾取宮頸是取器困難的主要原因。

根據 20 年前的想法，如果取不出，又沒有症狀的話，可以不取，然而，20 年後的科技發展是當時無法預見的，幾位婦科醫生都曾向我提到，很多前來取環的人是因爲要做核磁檢查，需要取出體內的金屬裝置。

“她們忘記了體內有這個東西，這本來是我們放置節育環時希望達到的一個效果”，一位醫生尷尬地提到。

《爲母親們取環》一文引用了南京郵電大學人口學者孫曉明的分析：在未來 10 年，有約 2600 萬婦女絕經後需要取環，而且沒有任何工作指標要求爲絕經後的婦女及時安全取環。

根據 2014 年的最新調查，23.8% 的使用者一直到絕經 5 年後纔去取環。在未絕經人羣中，47% 的人在超期使用宮內節育器。

六、環的政治經濟學

在中國，以人口論題爲主導的節育工作中，宮內節育器被選中，原因是安全、長效且可逆。然而，即使從最官方的口徑來看，從上世紀七十年代末的引入到 2001 年《計劃生育技術服務管理條例》寫入避孕方法的“知情選擇權”，中間的至少二十年時間內，女性的感受在很大程度上是被忽略的。

這種情況的原因，有人曾引用了臺灣學者劉仲冬的說法來解釋——人口政策往往是典型的男性討論。

社會學家湯兆雲曾提到進入 70 年代的計劃生育與 60 年代更溫和的節制生育的主要不同在於，計劃生育工作具體指標的提出。如同今天的白領們耳熟能詳的 KPI，70 年代的兩個五年計劃中均提到了人口增長率的具體指標，譬如：在 1975 年的“五五規劃”中規定，農村的人口增長率降至千分之十，而城市的人口增長率降至千分之六。中央的指標很快被分解爲了各地的落實任務，並最終變成了各大基層公社、單位、街道必須完成的四大手術的數目。

在《成就背後的代價》中，作者分析了國際社會的“家庭計劃”與中國的計劃生育之間的區別。

國際社會家庭計劃的基本假設是：“由於缺乏有效的避孕知識和方法，世界上多數婦女所擁有的子女數多於她們真正需要的數量，避孕和節育使婦女有能力擁有她們真正想要的子女數。”

而在中國，很長一段時間裏，“一環二扎”幾乎是農村計生工作的主旋律，與這一主旋律相伴生的這種工作態度和方法，幾乎影響了那一代女性對待生育與節育的態度。

對於避孕，在多年的男性主導國家人口政策，或是家庭生育決定的環境下，中國女性幾乎習慣了作爲一個被動接受者。

生或者不生，除了作爲一個人或者一個家庭追求幸福的方式，往往還被理解地作對權威的一種反抗形式。所有這些，都與女性的幸福毫無關係。

上世紀60年代，一位美國人口理事會的主席曾在討論宮內節育器的使用效果時特意指出：當推行一種新的人們不熟悉的避孕方法時，服務質量極爲重要 。

而在當年以男性爲討論主體的人口政策中，一刀切的節育方法，倉促上馬的手術、只管上（環）不管取（環）的政策，使得宮內節育器在這裏有了不同於全球其他地方的隱喻。

誠然，也許，宮內節育器不是一種完美的避孕方式——這世上本就沒有這種東西，但它的缺陷也同樣“配不上”這裏的批評。

一位年輕的婦科醫生告訴我，“宮內節育器其實有點替人受過。”

中國女性使用宮內節育器的前景會如何呢？其他國家走過的道路也許可以給我們一些啓示。

在美國，因爲達爾康盾的事件，在很長一段時間之內，醫生們幾乎不敢爲未生育婦女推薦宮內節育器。2002 年，美國的宮內節育器使用率只有 2.4%，遠低於同期的歐洲國家。到 2007 年，美國疾病預防機構（CDC）和世界衛生組織（WHO）共同建議擴大宮內節育器使用人羣，其中也包括 18 歲以下有性生活的女性和未生產過的女性。從 2002 到 2013 年，宮內節育器在美國人避孕方式中的比例就上升了近 5 倍，而 2013 年，距達爾康盾事件已經接近 40 年了。

而到了 2018 年，美國國內宮內節育器放置數的大幅增高引起了很多媒體的注意，連線雜誌的一篇報道解釋到：節育環的使用率短期增高的原因是川普準備廢除免費的平價醫療法案，考慮到此後需要自己負擔“上環”的昂貴費用，很多女性跑去診所趕在自費之前在自己的子宮裏安裝了一個宮內節育器。

“宮內節育器使用人數增長的背後，部分是政治原因，部分是技術原因。”

丁香園、劉穎慧、楊玥、史晨瑾對本文亦有貢獻。

參考文獻：

[1] 中國計劃生育政策與農村婦女——湖南西村歷史變遷 史桂香，華東師範大學博士學位論文，2014

[2] The Global biopolitics of the IUD. MIT Press, 2012

[3] 12 萬例宮內節育器避孕效果調查報告 國家人口計生委科技司，中國計劃生育學雜誌，2007

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[5] 宮內節育器與疼痛 鄒燕等，中國計劃生育學雜誌，2011

[6] 絕經後婦女宮內節育器去留的安全性研究 中國計劃生育學雜誌，1997

[7] 2 054 例圍絕經期及絕經後婦女宮內節育器使用年限及取出情況調查 黃茹飛等，生殖與避孕，2014

[8] 2017 中國衛生與計劃生育年鑑 國家衛生和計劃生育委員會，2017

[9] 成就背後的代價 孔星星·，南京大學碩士研究生畢業論文，2008

[10] Long-term safety and effectiveness of copper-releasing intrauterine devices: a case-study. WHO，2008

本文來自微信公衆號： 偶爾治癒（ID：to-cure-sometimes），作者：李珊珊。

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