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原標題：《兒童急性中耳炎診療－臨牀實踐指南》發佈

兒童急性中耳炎：預防上呼吸道感染是上策

本報記者 武冬秋

近日，中國醫師協會兒科醫師分會兒童耳鼻咽喉專業委員會發布了《兒童急性中耳炎診療－臨牀實踐指南》，該指南主要針對兒童耳鼻咽喉科及兒科醫師而制定，適用於6個月至14歲的患兒，並發表在近期的《中國實用兒科雜誌》。

急性中耳炎通常由細菌病毒引發

兒童急性中耳炎是指細菌和（或）病毒等病原體經咽鼓管直接進入鼓室引起中耳腔黏膜感染，通常繼發於普通感冒，在48h內發病，病程不超過12周。急性中耳炎最常見的致病菌主要爲肺炎球菌（約佔70%），其次爲未分型流感嗜血桿菌（約佔20%）、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。

急性中耳炎分爲急性非化膿性中耳炎與急性化膿性中耳炎兩種類型。

依據症狀和體徵進行診斷

症狀與體徵

定義

急性非化膿性中耳炎：指急性上呼吸道感染之後，使得咽鼓管咽口及軟骨段黏膜炎性充血、腫脹而發生阻塞，同時可能伴有細菌或病毒經咽鼓管直接進入中耳腔，導致中俄感染黏膜包括鼓膜炎性反應，早期呈急性炎症，後期中耳腔有炎性漿液性或黏液性滲出變化。

急性化膿性中耳炎：指由前期中耳負壓形成中耳大量滲出液，成爲細菌的培養基，使得化膿性細菌持續經咽鼓管侵入，導致大量繁殖，使得毒素吸收，引起全身發熱症狀；其病理表現爲中耳黏膜充血、腫脹、膿性分泌增多、鼓膜充血外凸，甚至穿孔流膿。

症狀

急性非化膿性中耳炎：主要爲局部症狀，即持續性耳痛：嬰幼兒的耳痛特點爲易煩躁，有時爲捂耳朵和拽耳朵，甚至影響睡眠，僅早期伴上呼吸道感染者可謂發熱。

急性化膿性中耳炎：除主訴爲局部持續性較重耳痛症狀及嬰幼兒耳痛特點之外，還可伴有高熱、哭鬧、噁心、嘔吐等全身症狀，其症狀直到耳流膿後緩解，部分患兒早期聽力下降。

體徵

急性非化膿性中耳炎：早期呈鼓膜輕度充血、凹陷，光錐變形的體徵表現。鼓室積液表現爲鼓膜失去光澤，呈淡黃或琥珀色，有時可見弧形液平線。

急性化膿性中耳炎：鼓膜充血區擴大、外凸，鼓膜標誌消失、緊張部破潰，形成穿孔，有膿溢出，甚至有時耳後紅腫。

檢查

耳窺鏡檢查見鼓膜炎性充血、用鼓氣的耳窺鏡檢查觀察中耳積液狀況，鼓膜穿孔後見膿性分泌物。

聽力學檢測根據患兒的主訴和自身狀況，選擇性地做聲導抗檢查、耳聲發射檢查、純音測聽檢查：或聽性腦幹反應和多頻穩態反應檢查。

CT檢查不建議常規行顳骨CT掃描，但疑有顱內和顱外併發症者需做顳骨CT檢查。

病原體檢測對於化膿性中耳炎的膿性分泌物檢測是必要的，可明確病原菌，不推薦急性非化膿性中耳炎作爲常規檢測手段。

血常規檢查細菌性感染者常伴有白細胞總數升高，特別是中性粒細胞佔優勢，C反應蛋白＞10mg/L，血沉加快。

兒童急性中耳炎3種治療方式 需個體化

抗菌藥物

抗菌藥物應用適應證兒童急性中耳炎疑爲細菌感染引起的非化膿性和化膿性中耳炎症。

6個月至2歲年幼兒童：（1）對於急性中耳炎伴耳漏或伴高熱≥39℃者，或雙側急性中耳炎不伴耳漏者，應及時予以抗菌藥物治療；（2）對於單側急性中耳炎不伴耳漏者或密切隨訪48~72h症狀無改善者，應給予抗菌藥物治療。

＞2歲兒童：（1）對於急性中耳炎伴耳漏或伴高熱≥39℃者，應及時予以抗菌藥物治療；（2）對於雙側和（或）單側急性中耳炎不伴耳漏者或隨訪48~72h症狀無改善者，應予以抗菌藥物治療。

抗菌藥物的選擇推薦選用口服阿莫西林，其常用劑量40~45mg/（kg·d）增至80~90mg/（kg·d）能有效對抗青黴素中度敏感菌株，療程7~10d。

或選擇大環內酯類的口服阿奇黴素等，阿奇黴素每次劑量10mg/kg，每日1次，療程爲3~5d，療程總劑量不超過1500mg；阿奇黴素的優勢是中耳-乳突感染部位組織濃度高、特別是對未分型流感嗜血桿菌等胞內菌作用顯著，療程短、作用時間較長、依從性好，其也適用於青黴素類藥物過敏者。

以上藥物治療無效，可選用第2或第3代頭孢菌素，如肌注頭孢曲松和口服頭孢地尼等。

局部治療

1%酚甘油滴耳劑主要針對急性非化膿性中耳炎的早期耳痛症狀。

3%雙氧水清洗加局部採用非耳毒性抗菌藥物滴耳劑主要針對化膿性中耳炎的耳流膿。

鼻腔局部用藥減充血劑（使用不能超過7d），以及抗組胺藥或鼻用激素，可緩解咽鼓管咽口炎性黏膜的腫脹，降低中耳腔負壓，減少滲出，緩減疼痛。

手術治療

鼓膜切開引流術主要針對急性化膿性中耳炎引起的併發症如耳後膿腫、急性化膿性乳突炎等。

鼓膜切開中耳置管術是治療複發性急性非化膿性中耳炎積液的有效手段，其指徵爲半年內發作3次，1年內發作4次。

療效評估需結合臨牀與量表綜合評定

藥物保守治療是否有效，需要進行系統地評估，提出進一步處理方案，但兒童具有其自身年齡的特點，自我主觀描述存在不確定性。因此，要根據患兒和（或）監護人的主訴，結合耳窺鏡檢查所見進行綜合評估，其療效評估參照國外文獻及主要國內資深專家臨牀實踐經驗，進行制定和選擇。

急性中耳炎（療效）量化評分表共包括5項，滿分15分爲最嚴重，根據耳鏡檢查情況和患兒臨牀表現進行評分，將其分爲輕度、中度和重度，根據總得分，輕度≤5分，中度6~11分，重度≥12分。

療效等級評定，分爲治癒、好轉、無效和加重。療效評估時間第一次是48~72h，之後1周評估，隨後每2~4周評估，評估不少於3個月。如果評估療效不佳，還可調整治療方案或進行第2個療程治療。

專家解讀

“急性中耳炎是兒童的常見病和多發病，與上呼吸道感染有着密切的關係。兒童急性中耳炎診療指南的制定爲臨牀醫生對該病的診斷及治療有了一定的依據，但還要充分的考慮個體的差異，才能更準確及時的給與治療。”吉林大學白求恩第一醫院祝威教授就此共識進行了解讀。

指南明確指出:“兒童急性中耳炎是指細菌和（或）病毒等病原體經咽鼓管直接進入鼓室引起中耳腔黏膜感染”。所以咽鼓管本身及周圍的病變都可引起該病，如上呼吸道的感染、鼻竇炎、過敏性疾病造成咽鼓管周圍的水腫、嬰幼兒喫奶時的嗆咳等。

近些年來由於人們對醫學常識的掌握及抗菌素的普遍應用，急性非化膿性中耳炎較常見，並且在急性期內都能得到有效的治療。急性化膿性中耳炎相對少見。但也有個別的病例因起病急、發病快、細菌毒性強，患兒抵抗力弱而炎症沒有得到很好的控制，造成鼓膜穿孔，遷延成亞急性或慢性化膿性中耳炎。

該病多發於嬰幼兒和兒童,大一點的患兒能表訴耳痛症狀，嬰幼兒不會表訴。所以當患兒不明原因的哭鬧,抓耳,或伴有發熱時應及時到醫院就診。經治療耳痛很快會消失，這時家長要注意的是孩子的聽力情況。一是在生活中密切觀察，二是到醫院進行檢查。

造成孩子聽力障礙的常見原因是中耳炎，所以預防上呼吸道感染十分重要。

（原文刊載於8月11日《醫師報》）

排版：《醫師報》張璐

刊期：週報，48期/年，4元/份，192元/年

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