難治性心力衰竭是指在經過一系列強心、利尿、擴血管等藥物治療後，患者症狀和體徵未能得到改善．且呈進行性加重的心血管疾病。

該病常以嚴重水腫、呼吸困難及少尿爲特徵， 病死率高，是心內科治療的重點、難點。

由於心衰患者腎血流量減少，腎小球濾過率下降，限制了腎臟對利尿劑的反應，往往需要使用大量利尿劑才能緩解患者鈉水瀦留的症狀，易導 致患者出現電解質紊亂。

超濾是連續腎臟替代療法(contin-yous renal replacement therapy，CRRT)的一種，常用於治療難治性心衰、下肢水腫及對利尿劑不敏感者。

超濾主要通過對流轉運機制，採用容量或壓力控制。經血濾器的透析膜等滲地從全血中清除體內多餘的水分，恢復血管內和間隙容量 正常化，且不會導致電解質異常或神經激素激活。

超濾治療護理體會

5月收治1例難治性心衰伴重度水腫患者，遵醫囑對該患者給予我院首例超濾治療，現總結護理體會如下。

1、病例簡介

患者，男性，74歲，間斷胸悶、憋氣10餘年，偶伴雙下肢水 腫，活動耐量下降，停止活動後數分鐘症狀可緩解。

患者於入院前3天稍活動即出現胸悶、憋氣症狀，夜間不能平臥，坐起後可緩解，爲進一步診治於5月13日收入院。入院後查體：心率72次/分，血壓128/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心電圖顯示爲房顫，小腹膨隆，肝脾未及，雙下肢重度水腫，下肢皮膚增厚、乾燥粗糙、有色素沉着，出現象皮腫樣皮膚變化。入院時體重87.3kg，腹圍113 cm，腿圍64 cm。

遵醫囑給予口服

託伐普坦利尿

及靜脈輸入左西孟旦改善心臟功能。

多巴胺1．67 ug／min·kg、

硝普鈉30 ug／min

及氯化鈉注射液40mL+

呋塞米注射液100 mg靜脈泵入

酌情使用去乙酰毛花苷注射液0．2 mg稀釋後靜脈注射，

準確記錄出入量，嚴格進行體重管理。

經治療，患者消腫效果欠佳，於入院後第31日在局麻下經右側股靜脈穿刺行深靜脈置管術，並應用FQ一16心衰超濾脫水裝置輔助治療，心率77次/分，血壓123/87 mmHg，血氧飽和度95％，術中過程順利，管路固定良好，穿刺處皮膚乾燥無滲血，保留雙腔靜脈管路通暢。

靜脈持續泵入0．9％氯化鈉注射液49 mL+

肝素鈉1萬單位(200 U／mL)，設置泵速爲2～3mL/h，

血泵速度爲25mL／min．超濾速度爲200mL／h。

患者使用超濾治療期間每日尿量爲1480～2150 mL，每日濾出量爲2560~4810 mL，6月18日查體：腹軟，肝脾未及，患者下肢水腫消退，終止超濾治療，拔除股靜脈鞘管，局部加壓包紮。

體重65．8kg，腹圍102cm，腿圍58cm，經治療護理後，患者一般情況較前好轉，右側股靜脈傷口癒合良好，於6月20日出院。

2、護理

超濾前的護理

有效的溝通交流可使患者增強信心，減輕 恐懼不安情緒。及時與患者及家屬溝通，安慰患者，告知超濾治療的工作原理及注意事項，取得患者配合。

協助患者擺好體位，監測生命體徵，取血查血常規，肝腎功能，電解質，血氣分析， 凝血等，評估患者的出血風險。保持室內溫溼度適宜，注意給患者保溫，避免溫度過低增加血液粘度，影響超濾效果。

超濾中的護理

嚴密監測病情變化及機器運轉情況

超濾期間患者神清合作，協助患者抬高牀頭30°，遵醫囑給予氧氣吸入3L／min，連接心電監護，示波爲房顫。

低血壓是超濾治療過程中最常見的併發症，如收縮壓低於90mmHg，應降低超濾速度，必要時補充生理鹽水或人血蛋白等膠體制劑。

若持續20分鐘後仍有低血壓，則應終止超濾治療，積極給予救治。治療過程中該患者未出現低血壓症狀，患者於超濾治療第2天出現動脈壓報警情況，血泵速度25mL／min,超濾速度200 mL／min，檢查管路無打折，肝素鹽水沖洗管路通暢無阻力，醫生在無菌操作下酌情調整管路，重新協助患者擺好體位，後機器運行良好。

管路的護理

加強巡視病房，牀頭懸掛警示標識，建立管路滑脫風險表並填寫相關內容，如：管路類型、置管日期、置管部位及置管深度等，班班交接，嚴密觀察管路連接是否緊密，保持管路通暢，並使用“高舉平臺法”妥善固定管路，預防感染，保持周圍皮膚清潔乾燥。

定期消毒、更換穿刺部位貼膜，適當限制患者活動，囑患者下肢股靜脈置管處不可彎曲，避免因體位的改變而影響超濾機器的運轉。並向患者及家屬行相關知識宣教。此患者管路妥善固定，未發生脫管。

觀察出血傾向

由於該患者有房顫病史。長期服用華法林且超濾治療過程中需使用肝素抗凝，所以有出斑的潛在風險。遵醫囑監測出凝血國際化比值(INR)及凝血活酶時間(APTT)，維持INR在2．0—3．0、APTT在60～80 s，並根據化驗結果調整華法林及肝素用量。

監測過程中，患者生命體徵平穩、神志清楚，觀察此患者全身皮膚、黏膜無瘀斑及紫癜、無牙齦及消化道出血傾向。尿常規、大便常規化驗正常。

患者超濾治療後第1日測得APTT爲50s，遵醫囑將上述肝素液體調至4 mL／h靜脈泵入。更改泵速後APTT維持在66-72 s，繼續向患者及家屬行相關藥物知識指導，嚴密觀察有無藥物不良反應。

超濾結束後的護理

醫生在無菌操作下拔出股靜脈鞘管，壓迫止血後以紗布覆蓋傷口並用彈力繃帶加壓包紮，觀察患者穿刺處皮膚完好無滲血，足背動脈搏動良好。（韓琳）

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