難治性心力衰竭是指在經過一系列強心、利尿、擴血管等藥物治療後,患者症狀和體徵未能得到改善.且呈進行性加重的心血管疾病。

該病常以嚴重水腫、呼吸困難及少尿爲特徵, 病死率高,是心內科治療的重點、難點。

由於心衰患者腎血流量減少,腎小球濾過率下降,限制了腎臟對利尿劑的反應,往往需要使用大量利尿劑才能緩解患者鈉水瀦留的症狀,易導 致患者出現電解質紊亂。

超濾是連續腎臟替代療法(contin-yous renal replacement therapy,CRRT)的一種,常用於治療難治性心衰、下肢水腫及對利尿劑不敏感者。

超濾主要通過對流轉運機制,採用容量或壓力控制。經血濾器的透析膜等滲地從全血中清除體內多餘的水分,恢復血管內和間隙容量 正常化,且不會導致電解質異常或神經激素激活。

超濾治療護理體會

5月收治1例難治性心衰伴重度水腫患者,遵醫囑對該患者給予我院首例超濾治療,現總結護理體會如下。

1、病例簡介

患者,男性,74歲,間斷胸悶、憋氣10餘年,偶伴雙下肢水 腫,活動耐量下降,停止活動後數分鐘症狀可緩解。

患者於入院前3天稍活動即出現胸悶、憋氣症狀,夜間不能平臥,坐起後可緩解,爲進一步診治於5月13日收入院。入院後查體:心率72次/分,血壓128/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖顯示爲房顫,小腹膨隆,肝脾未及,雙下肢重度水腫,下肢皮膚增厚、乾燥粗糙、有色素沉着,出現象皮腫樣皮膚變化。入院時體重87.3kg,腹圍113 cm,腿圍64 cm。

遵醫囑給予口服

託伐普坦利尿

及靜脈輸入左西孟旦改善心臟功能。

多巴胺1.67 ug/min·kg、

硝普鈉30 ug/min

及氯化鈉注射液40mL+

呋塞米注射液100 mg靜脈泵入

酌情使用去乙酰毛花苷注射液0.2 mg稀釋後靜脈注射,

準確記錄出入量,嚴格進行體重管理。

經治療,患者消腫效果欠佳,於入院後第31日在局麻下經右側股靜脈穿刺行深靜脈置管術,並應用FQ一16心衰超濾脫水裝置輔助治療,心率77次/分,血壓123/87 mmHg,血氧飽和度95%,術中過程順利,管路固定良好,穿刺處皮膚乾燥無滲血,保留雙腔靜脈管路通暢。

靜脈持續泵入0.9%氯化鈉注射液49 mL+

肝素鈉1萬單位(200 U/mL),設置泵速爲2~3mL/h,

血泵速度爲25mL/min.超濾速度爲200mL/h。

患者使用超濾治療期間每日尿量爲1480~2150 mL,每日濾出量爲2560~4810 mL,6月18日查體:腹軟,肝脾未及,患者下肢水腫消退,終止超濾治療,拔除股靜脈鞘管,局部加壓包紮。

體重65.8kg,腹圍102cm,腿圍58cm,經治療護理後,患者一般情況較前好轉,右側股靜脈傷口癒合良好,於6月20日出院。

2、護理

超濾前的護理

有效的溝通交流可使患者增強信心,減輕 恐懼不安情緒。及時與患者及家屬溝通,安慰患者,告知超濾治療的工作原理及注意事項,取得患者配合。

協助患者擺好體位,監測生命體徵,取血查血常規,肝腎功能,電解質,血氣分析, 凝血等,評估患者的出血風險。保持室內溫溼度適宜,注意給患者保溫,避免溫度過低增加血液粘度,影響超濾效果。

超濾中的護理

嚴密監測病情變化及機器運轉情況

超濾期間患者神清合作,協助患者抬高牀頭30°,遵醫囑給予氧氣吸入3L/min,連接心電監護,示波爲房顫。

低血壓是超濾治療過程中最常見的併發症,如收縮壓低於90mmHg,應降低超濾速度,必要時補充生理鹽水或人血蛋白等膠體制劑。

若持續20分鐘後仍有低血壓,則應終止超濾治療,積極給予救治。治療過程中該患者未出現低血壓症狀,患者於超濾治療第2天出現動脈壓報警情況,血泵速度25mL/min,超濾速度200 mL/min,檢查管路無打折,肝素鹽水沖洗管路通暢無阻力,醫生在無菌操作下酌情調整管路,重新協助患者擺好體位,後機器運行良好。

管路的護理

加強巡視病房,牀頭懸掛警示標識,建立管路滑脫風險表並填寫相關內容,如:管路類型、置管日期、置管部位及置管深度等,班班交接,嚴密觀察管路連接是否緊密,保持管路通暢,並使用“高舉平臺法”妥善固定管路,預防感染,保持周圍皮膚清潔乾燥。

定期消毒、更換穿刺部位貼膜,適當限制患者活動,囑患者下肢股靜脈置管處不可彎曲,避免因體位的改變而影響超濾機器的運轉。並向患者及家屬行相關知識宣教。此患者管路妥善固定,未發生脫管。

觀察出血傾向

由於該患者有房顫病史。長期服用華法林且超濾治療過程中需使用肝素抗凝,所以有出斑的潛在風險。遵醫囑監測出凝血國際化比值(INR)及凝血活酶時間(APTT),維持INR在2.0—3.0、APTT在60~80 s,並根據化驗結果調整華法林及肝素用量。

監測過程中,患者生命體徵平穩、神志清楚,觀察此患者全身皮膚、黏膜無瘀斑及紫癜、無牙齦及消化道出血傾向。尿常規、大便常規化驗正常。

患者超濾治療後第1日測得APTT爲50s,遵醫囑將上述肝素液體調至4 mL/h靜脈泵入。更改泵速後APTT維持在66-72 s,繼續向患者及家屬行相關藥物知識指導,嚴密觀察有無藥物不良反應。

超濾結束後的護理

醫生在無菌操作下拔出股靜脈鞘管,壓迫止血後以紗布覆蓋傷口並用彈力繃帶加壓包紮,觀察患者穿刺處皮膚完好無滲血,足背動脈搏動良好。(韓琳)

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