术中失血量的正确评估
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作者：王联杰
来源：北京天坛医院麻醉科授权转载
外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术，达到完全或部分解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体内血容量情况作出比较准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复苏，并确保患者生命体征的平稳和手术的成功。否则，无论是失血量准确与否、还是输血输液过多、过少，都会给患者带来危害，甚至可危及生命。
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估计血容量(BV)
其中红细胞占2/5，血浆占3/5。
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估计失血量
所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失。循环血容量丢失过多(>30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克。表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。
观察法评估失血量
术前访视病人或患者进入手术室后，应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜及粘膜色泽(相对于患者术前基础Hct和Hb的相应表现和体征)进行评估，可以有效地对体内Hct和Hb动态变化作出最快的初步判断。
观察法评估失血量
（1）成人单一股骨骨折：内出血约800～1500ml。
（2）成人一侧胫骨骨折：内出血约400～1000ml。
（3）骨盆环骨折合并后腹膜血肿：内出血约2000～4000ml。
凡有以下情况之一者，失血量约1500ml 以上：
①皮肤苍白、口渴；
②颈外静脉塌陷；
③快速输入平衡液1000ml，血压仍不回升；
④一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。
监测生命体征估计失血量
对于急诊创伤性病人入手术室后的相对基础BP和HR非常重要，因为BP和HR可间接反映循环血容量的变化及失血量的多少，根据此时的BP和HR值，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计，为及时处理和救治不仅提供依据，还成为证据。
休克指数估计失血量
若快速计算患者休克指数(SI=HR/BPs)，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况。（休克指数=心率/收缩压 mmHg 正常值为0.54 ±0.02）。
Hb或Hct测定评估失血量
如果时间允许，应及时采血进行Hb或Hct测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。若未能及时获得术前Hb或Hct，则根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Hct或Hb值作出评估，并结合实时测得的Hct或Hb，可对患者出血情况作出较正确、合理的估算。
应及时采血进行Hb或Hct测定实际失血量的估算：
失血量=（Hct术前-Hct测定值）×BV/Hct术前
失血量=⊿Hb×400ml ⊿HB=HB(失血前)-Hb（失血后）
称重法与面积法
浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：
失血量(g)=揩净全部失血后的纱布重量－干纱布重量(g) 1g=1ml
血液浸湿面积按10×10cm为10ml 即：1cm为1ml。
容量测定法
此法估计的失血量可能显著大于实际失血量，这是由于随着血液的不断稀释，出血过程中有形成分的丢失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否则容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。
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术中输血的目的
1、补充血容量以维持循环功能的稳定
2、改善贫血以增加携氧能力
3、提高血浆蛋白水平以增加胶体渗透压
4 、增加机体的免疫力和改善凝血功能
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适应症
1、术中失血致血容量低下者，术中输血量取决于红细胞丢失的程度。
估计可容许失血量=（Hct术前-Hct容许值）×BV/Hct术前。2、纠正贫血或（和）低蛋白血症 于术前即开始纠正效果更佳。单纯贫血者应输红细胞混悬液，合并低蛋白血症者宜用全血。单纯低蛋白血症者宜输血浆或白蛋白。3、凝血异常 除输新鲜血外，更重要的是输有关凝血因子，如血小板、第Ⅷ因子等。4、严重感染或烧伤。5、替换血液中的有害物质。
计算最大允许失血量（MABL）：MABL=EBV×（Hct-24）/Hct
如失血量＜1/3MABL,补平衡液
失血量＞1/3MABL,而＜MABL用胶体补充,适当加用血液或平衡液
失血量＞MABL,则必须输血。
输注平衡液与失血量之比为3∶1
胶体液与失血量之比为1∶1
相关课程录像：围手术期个体化输血策略
（廖刃 教授）
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