葡萄膜炎并发白内障的围手术期管理策略：稳中求胜

编者按：2018年COS-AAO中美眼科论坛中，美国加利福尼亚大学旧金山分校的Jennifer R Rose-Nussbaumer教授发表了关于“Management of Uveitic Cataracts”的精彩演讲，就葡萄膜炎并发性白内障的完整手术规划、术后护理问题、围手术期管理等进行详细讲解。下面为您呈现精彩讲课内容。

Jenifer Rose教授认为一个完整有效的手术过程可分为5个方面，包括患者的个性化选择、术前准备工作、围手术期免疫抑制、解剖学难点以及术后护理。

患者的个性化选择

炎症与糖皮质激素类药物是诱发白内障形成的一个原因。白内障手术常见的手术指征包括视力显著下降、晶状体抗原性葡萄膜炎、眼底窥不清却需行眼底治疗或者视网膜手术的患者。

术前准备

白内障术前需要检查患者CBC with diff、ESR/CRP、HLA-B27、Ace/lysosyme、Syphilis、TB、CXR。而且术前患者眼部情况起码要稳定3个月以上，譬如带状角膜病变、青光眼、CME患者。

免疫抑制

对于免疫介导的眼部疾病，譬如肉样瘤、Behcet病、特发性眼病，可以采取强的松、麦考酚酯、α-TNF抑制剂口服治疗。对于传染性眼病亦可进行治疗，譬如HSV可以采用“ACV 800mg/d”或者“伐昔洛韦1g tid”，弓形虫病若累及黄斑区可行抗寄生虫药治疗，梅毒或结核病则应采取全程Abx治疗。

围手术期免疫抑制

对于围手术期患者进行免疫治疗的方式有多种。首先可术前行：“强的松1～2mg/kg口服”3天，随后4～6周逐渐减量。此外还可行“PF经典疗法、甲强龙 500mg静脉滴注、地塞米松4mg 结膜下注射”等。对于感染性葡萄膜炎可行小剂量糖皮质激素治疗。

解剖学困难

Jenifer Rose教授表示，虹膜后粘连可导致瞳孔扩张、虹膜松弛综合征、晶状体悬韧带松弛。如合并带状疱疹角膜病变、角膜混浊或者玻璃体混浊则可影响手术视野。

IOL的选择

Jenifer Rose教授表示，YAG激光治疗后应避免人工晶状体（IOL）袢异位和术后视网膜病变，避免使用硅胶IOL，有些患者术后可能还需要行玻璃体手术或者硅油填充术。Jenifer Rose教授表示，其本人常常选择使用多焦点IOL。此外，IOL选择时还需要考虑到瞳孔依赖性以及IOL光轴性的问题。

角膜炎症性病变

对于术前存在角膜炎症的患者，Jenifer Rose教授建议，可在术前3天开始“强的松60mg口服”或者“甲泼尼龙500mg静脉滴注”或者“地塞米松4mg静脉滴注”。此外，在行巩膜切口时，要慎重选择切口位置。若手术视野清晰度较差，可行台盼蓝染色。

术后护理

患者术后最好每周于正规医院随诊一次，直至糖皮质激素药物逐渐减量至停药。对于高发性PCO，则需行YAG激光治疗。而对于DME患者，则密切随诊即可。

小结

Jenifer Rose教授认为，术前眼部情况稳定是预防术后炎症的关键所在。对于围手术期的炎症反应目前有很多处理方式，因此手术医师遇此情况不必紧张。对于小瞳孔、虹膜松弛综合征、手术视野不佳或者晶体悬韧带松弛等情况，手术全程均要做好充分的准备和处理。