摘要：應該強調的是,運用“五步法”,有兩步是關鍵請引起注意:一是“必先五勝”,方老強調在錯綜複雜的證候中,一定要分清哪個臟腑、哪種病機在起主導作用,特別要弄清原發病、繼發病,治病求本就是要治原發病。尤其他在規範辨證論治方面提出的“定位—定性—必先五勝—治病求本—治未病”的“五步法”在統一辨證論治步驟方面所作的貢獻可謂前無古人。

筆者1989年12月在北京國防大學的一間教室裏,親聆了著名中醫、中國中醫研究院教授方藥中的一堂演講,感到觀點鮮明,條理清晰,比喻精彩,受益匪淺。今將記錄稿整理出來公之同道。

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病機十九條的基本精神

病機是指疾病發生的機理。中醫關於病機的闡述很多,但比較突出並能示人以規矩者,首推《素問·至真要大論》中的病機十九條。歷代醫家對病機十九條多是註釋文字,而對實質探討的並不多。這是一個十分必要加以深入討論的問題,個人認爲病機十九條的基本精神可分六個方面:

其一,強調了分析病機在臨牀診治上的重要作用,尤其在提高療效上的關鍵作用。辨證論治絕對不是對症治療,經雲:“知標與本,用之不殆,…不知是者,不足以言診。”(引文見《素問·至真要大論》,下同)要謹守病機,務識其義。

其二,如何分析病機,提出一個十分重要的方法問題,先“定位”,亦即首先確定患者病變所在部位,如“諸風掉眩,皆屬於肝”;“諸寒收引,皆屬於腎”等即是例子。

其三,強調了“定性”問題,亦即進一步確定其證候性質,如“諸暴強直,皆屬於風”;“澄澈清冷,皆屬於寒”等即是例子,強調定位與定性要密切結合起來。

其四,明確提出了相同的臨牀表現可以有不同的病機;反之,不同的臨牀表現可有相同的病機。前者如“諸暴強直,皆屬於風”,“諸痙項強,皆屬於溼”,“諸熱瞀瘛,皆屬於熱”,雖然同爲抽搐痙攣,卻有屬風屬溼等不同;後者如“諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱”,“諸脹腹大,皆屬於熱”,“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱”,說明吐瀉、腹脹、轉筋等臨牀表現雖不同,但在症候性質上卻同屬熱象。

其五,強調了藥物歸經理論的作用,要按經絡選藥,泛泛用藥不會有效。

其六,提出了治療原則問題,強調了“治病求本”的原則,指出“必伏其所主,而先其所因”,“必先五勝”,要找出原發病繼發病;處理好正邪關係,“微者調之”,“其次平之”,“甚者奪之”。總之,要“謹守病機,各司其屬”。

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根據病機十九條精神,

把辨證論治分爲五個步驟進行

(1)定位。如何定位,有五個方法:

• ①根據症狀出現的部位定位。如頭痛,兩額痛屬胃。巔頂痛屬肝。枕後痛屬腎。
• ②根據臟腑功能特點定位。如肝主疏泄、藏血、主筋、易動,凡屬上述功能失調者,如脅肋脹滿、出血、運動障礙等,均可定位在肝。
• ③根據體徵特點定位,如心其華在面,開竅於舌,在聲爲笑,在液爲汗,因此凡屬上述體徵如面赤、舌短、精神反常以笑爲主、自汗等,均可定位在心。曾治一精神病患者,嗜笑,前醫用溫膽湯不效,我用天王補心丹兩週後好轉,原因是心在聲爲笑,該患嗜笑,提示病位在心,故用養心安神的天王補心丹取效。
• ④根據病因定位,尤其發病誘因爲情志因素時更要注意。曾治療一例重症肌無力病人,眼瞼下垂,吞嚥不利,四診合參,定位在脾,用補中益氣湯治癒。另有病人亦患此症,照我方自服不效。詢之,發病前曾因調工薪而生氣,是肝先病而脾後病,合用逍遙散3周治癒。
• ⑤根據發病時間定位。各個季節均有相應臟腑易於發病,如長夏發病,多定位於脾。一日當中12個時辰各司一個臟器,如子時屬膽,寅時屬肺等。

(2)定　性。

傳統有八綱、六經、衛氣營血等定性方法,我歸納出14字定性綱領:陰、陽、氣、血、表、裏、虛、實、風、火、溼、燥、寒、毒。臨牀運用似乎更具體,更明確。

(3)必先五勝。

所謂“必先五勝”,即要在錯綜複雜的各種臨牀表現中確定哪一個臟腑定位、哪一步疾病定性是最重要的。這裏有兩點要注意

其一,重視原發病,原發病是本,繼發病是標。“從外之內者治其外;從內之外而盛於外者,先調其內而後治其外。”比如旁邊那間屋子水龍頭髮了水,衝到我們這個教室,你怎麼辦?如果光淘教室裏的水,恐怕不行,隨淘隨漲。只有把旁邊的水龍頭關住了,這水才能治住。這水龍頭就是原發病,淹進教室的水是繼發病,前者是本,後者是標。

其二,辨識標本,分清真假寒熱。辨證論治不是對症治療,而是要總體分析,不被假象所迷惑。曾治一高燒42℃的病人,口中須含冰,清熱藥、消炎藥都無效,我診爲真寒假熱,用紅參20ｇ,附子20ｇ,煎成200毫升冷服,一劑而安。必先五勝這一步是辨證論治中極其重要的一步,要求複雜,卻必須弄清。

(4)治病求本。

要求有三點：

• 首先,治原發病。
• 其次,急則治標,緩則治本,在治本的基礎上治標,不如此,想治標也未必治得動。
• 再次,識分寸。用藥要適可而止,“效不更方”要分析看,病情變化了,效也要更方。“大毒治病十去其六,常毒治病十去其七……無使過之,傷其正也。”

(5)治未病。

五臟相關,一髒有病,必然涉及到其它臟器。“氣有餘,則制己所勝而侮所不勝,其不及則己所不勝侮而乘之,己所勝輕而侮之”。治本髒無效,可藉助治療它髒達到治療本髒目的。比如你找某個部門辦事,但它頂着不辦,沒法解決。你可以想法找它的上級告它,讓上級來管它;還可以找下邊的羣衆鼓動一番,讓他們反過來幫你說話,這樣“三管齊下”,問題就可以解決了。以肝爲例,肝所勝者爲脾,所不勝者爲肺,凡屬肝病,除了考慮肝本髒外,還必須首先考慮肺和脾的問題,特別是治肝不能取得進展的情況下更要考慮這一點。如曾治一高血壓病人,血壓200/140ｍｍＨｇ,多方治療不效,後來在平肝方中加用補中益氣湯,血壓就降下來了,這就是補肺制肝法。一般來說,治病用到第4步就可以了,特殊情況就要用到第5步。

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體　會

在當代名醫中,方老是筆者特別仰慕的中醫大家,其理論之精深,治病之老到,均令人欽佩不已。尤其他在規範辨證論治方面提出的“定位—定性—必先五勝—治病求本—治未病”的“五步法”在統一辨證論治步驟方面所作的貢獻可謂前無古人。該方法使人在臨證時有所遵循,思路明晰,步步推進,環環相扣,直逼病機本質,可收辨證準確、施治得當之功。尤其面臨症狀多端、病機複雜之病時,此法更顯層層剝絲、化繁爲簡的優越性。

筆者自掌握“五步法”以來,治療一些疑難病證療效明顯提高,頗感得心應手。應該強調的是,運用“五步法”,有兩步是關鍵請引起注意:一是“必先五勝”,方老強調在錯綜複雜的證候中,一定要分清哪個臟腑、哪種病機在起主導作用,特別要弄清原發病、繼發病,治病求本就是要治原發病。如方老曾治一患,噁心嘔吐,泄瀉乏力,一派脾虛表現。前醫用了很多補脾止嘔藥不效。方老詳詢病史,發現其症始發於小便不利,繼發爲噁心嘔吐等症,原發病位在腎,用補腎利尿劑治腎而嘔吐噁心自止。二是“治未病”,在治療已病臟腑不效時,要善於治療未病的“所勝髒”與“所不勝髒”,常可取得佳效。方老所舉用補中益氣湯治療高血壓收效,意在補肺以制肝,就是突出例子。此外,方老的兩個比喻十分精彩,深入而淺出,給人啓迪。

I聲明信息：

本文選自：《中醫藥學刊》2001年8月第19卷第4期，作者：張存悌，宋翠力。本公衆號所分享文章僅供參考學習之用。發佈內容若存在不當使用的情況，可隨時和我們聯繫。轉載請保留版權信息。文中涉及所有方劑藥物及治法爲學習參考之用，非專業人士請勿試藥！