摘要：在2019年北京市醫療保障工作會議上，北京青年報記者瞭解到，本市將調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標準，以及困難羣體救助等醫保配套政策。據悉，本市將運作多種高科技手段，建設智慧醫保，探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間採集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步採集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制，深度應用於門診、住院和後臺監控等環節，解決實名就醫、一卡多用、掛牀住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。

原標題：職工居民醫保住院報銷封頂線擬提高

昨日，北京青年報記者在2019年北京市醫療保障工作會議上了解到，本市將調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策等。同時，北京市醫保局局長於魯明表示，本市每年新增約12萬退休人員，醫保基金收支形勢不容樂觀。而欺詐騙取醫保手段“升級”，將探索人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間採集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步採集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制，深度應用於門診、住院和後臺監控等環節。

困難羣體居民大病醫保

將降低起付標準提高報銷比例

在2019年北京市醫療保障工作會議上，北京青年報記者瞭解到，本市將調整完善城鎮職工和城鄉居民住院報銷封頂線、大病保險報銷政策、精神疾病定額和單病種付費標準，以及困難羣體救助等醫保配套政策。

據瞭解，目前北京市城鄉居民和城鎮職工住院報銷的封頂線分別是20萬元和30萬元。北京市醫保局指出，將根據醫療價格情況，提高封頂線，減輕大病患者的負擔。同時，市醫療保障局局長於魯明表示，2019年，本市將加大城鄉居民大病保險和醫療救助向貧困人口的傾斜力度，降低起付標準，提高報銷比例，逐步提高封頂線。

探索建立城鎮職工大病保險制度，提高對大病患者和困難羣衆保障的精準性，從機制上解決患大病職工醫藥費負擔重、時間長的問題。此外，完善城鄉居民醫保籌資標準和動態調整機制。積極會同北京市財政局，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步縮小財政補助和個人繳費之間的結構比重差距，建立合理的財政與個人繳費分擔機制。據悉，北京市還將調整完善醫療保險三個目錄，修訂北京市醫保用藥範圍管理辦法。探索建立有進有出的藥品目錄動態管理機制，將更多救命救急的好藥和北京市研產的新藥，納入醫保報銷。

　　出臺2019年總額控制管理方案

引導醫療機構從增費增效向控費增效轉變

據介紹，陳吉寧市長曾就“京滬醫療發展效率PK”作出批示：“針對醫療費用控制和加強醫保管理兩項工作，要有明確的工作方案和目標，作爲今年工作重點”。於魯明表示，陳市長之所以高度關注這個問題，就是和上海對比，北京在醫療管理上，僅醫療控費一項，差距就在30%左右。

於魯明表示，醫耗聯動綜合改革給醫保管理帶來挑戰。一是擬於6月實施的醫耗聯動綜合改革，是我市20年來對醫療服務價格進行的首次大範圍調整。在價格管理方面，改革涉及項目數量多、變化大，新規範調整的項目總量將達到6600餘個，而在費用控制方面，本次價格方案的整體設計和調整幅度，主要源於市衛生健康委靜態測算，儘管對方案進行了深入細緻的反覆測算分析，但動態運行結果能否與靜態測算大體一致，還難以確定等。“所以我們要主動學習借鑑上海等地先進經驗做法，努力控費增效。”

於魯明指出2019年將優化完善總額控制管理，出臺2018年總額控制清算辦法、2019年總額控制管理方案，狠抓基金預算管理，改變總額預付基金量逐年上漲趨勢，制定引導醫療機構從增費增效向控費增效轉變的鼓勵政策。

　　每增加一名退休人員的醫保支出

相當於8名在職人員

於魯明指出，全市醫保基金收支平衡面臨壓力，特別是北京市老齡化趨勢日益加劇，每年新增約12萬名退休人員，每增加1名退休人員產生的醫保基金支出，相當於8名在職人員。

據介紹，按照國家要求，職工生育保險與職工醫保要在今年合併實施，基金統一使用。全面二孩政策後，本市生育保險基金已連續兩年當期收不抵支。合併實施後，預計每年將增加醫保基金支出20億元。三是實施醫耗聯動綜合改革，即使按2018年靜態數據測算，基金年度支出也要增加20多億元。同時，提高職工住院封頂線、提高精神病住院定額標準、調整單病種付費標準等措施，經測算，需要支出基金5億元以上。此外，城鄉居民醫保基金矛盾突出。雖然北京市人均籌資標準已達到1640元，在全國處於較高水平，但當期收不抵支，有較大缺口。

針對欺詐騙取醫保手段“升級”

醫保繳費信息擬與納稅信息協查比對

據於魯明介紹，通過去年的專項行動，分析發現，本市除了一卡多用、代開藥等常見騙保問題外，欺詐騙保的手段也在不斷提升，呈現出方式多樣、隱蔽性強、團伙作案，甚至通過高科技手段騙保等趨勢。

另外，醫療機構的運行機制，醫保政策的一些設計，北京較高的保障水平，也無形中增加了欺詐騙保的嚴峻性、複雜性。其中有社區一級醫療機構年醫療費用，最高的竟達到近億元；有的民營醫療機構，還利用患者在中醫機構不用選擇即可就醫的醫保政策，以及中藥飲片購銷差率政策，熱衷西醫轉中醫、轉中西醫結合和提升醫院等級；一些醫療機構將醫保協議當成政府給予的護身符，通過免起付線等方式誘導患者就醫；還有的利用單病種人頭按天收費政策，在本來僅審批100張牀位的醫院，不擇手段擠下近300位病人，嚴重損害參保人的權益和基金安全。

對上述現象和問題，於魯明強調，將對所有定點醫藥機構實現督查全覆蓋，針對薄弱環節，確定1至2個專項治理重點，限期整改到位。同時，對定點醫藥機構進行綜合評價和排名，建立按比例末位退出機制。

據悉，本市將運作多種高科技手段，建設智慧醫保，探索將人臉識別技術、就診信息互聯互通、住院登記時間採集比對、醫療機構藥品和耗材購銷存信息同步採集、醫保繳費信息與納稅信息協查比對等機制，深度應用於門診、住院和後臺監控等環節，解決實名就醫、一卡多用、掛牀住院、替換藥品、虛報費用、虛假用工等騙保問題。

此外，加強數據標準化建設，推進中藥飲片標準化、門診診斷標準化和藥品說明書電子化，優化藥品監測平臺，精準分析藥品支出異動，深入追蹤存在過度醫療行爲的定點醫療機構和醫師，及時干預提醒。

今年藥品集中採購

金額已近1.5億元

於魯明表示，本市自3月23日零時啓動試點以來，截至4月29日，全市醫療機構採購金額已近1.5億元，佔總任務量（4.5億元）的29.9%；參保人員累計結算中標藥品123.3萬筆，涉及金額1.07億元。同時，目前，北京市藥品陽光采購平臺共有藥品7800餘種。2018年共有3600多家醫療機構進行網上採購，累計訂單數超過600萬筆，訂購金額656億元。組織開展京津冀公立醫院醫用耗材聯合採購，共計6大類3萬多個產品納入平臺採購，價格平均降幅15%左右。

今年將繼續做好京津冀醫用耗材聯合採購，豐富採購產品，優化採購方式，規範採購流程。做好京津冀醫療保險關係轉移接續，全力支持雄安新區發展需要，做好搬遷至雄安新區的在京參保企業職工的醫保關係轉移接續。繼續做好異地就醫和探索推進京津冀門診就醫直接結算工作。本組文/本報記者  解麗

製圖/潘璠