医院获得性腹腔内感染（ HA-IAI）多为术后感染，可以合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染。

作者｜格地章

来源｜医学界感染频道

病例资料

患者，女，58岁，因“腹腔脂肪肉瘤术后5年，发现腹腔包块5天”于1月1日入院治疗，拟行择期手术。入院诊断为“腹膜后脂肪肉瘤复发”。

1月3日在全麻下行“腹膜后巨大肿瘤切除术、肠粘连松解术”，术前30分钟及术后予以头孢唑啉抗感染，其他包括镇痛、营养补液、抑酸护胃等治疗。

1月6日，患者出现高热现象，最高体温达到39.2℃。查体：腹壁切口未见红肿及渗出，腹腔引流管引出褐色引流液约150ml。复查血常规：WBC正常、NEU%高。考虑可能存在腹腔感染，除加强外科干预之外，将“头孢唑啉”调整为”头孢西丁”。

1月9日，患者仍有发热，最高体温达39℃，进食流质饮食后诉腹胀，肛门有排便，排气较少，腹腔引流管引出淡褐色引流液约1300ml。查体腹部膨隆，触痛明显。测得PCT、WBC及Neu%高，提示头孢西丁临床疗效不佳，故将“头孢西丁”调整为“哌拉西林他唑巴坦”。

1月10日，患者精神差，仍发热（最高体温达38.8℃），腹腔引流管引出黄色肠液样液体，腹部膨隆较前加重，腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，右侧腹部引流管周围及腰部红肿明显，考虑肠瘘可能性大，行急诊“剖腹探查、右半结肠切除、小肠造瘘术”，术中可见：腹腔内存在大量肠液，粪臭味明显，以右侧结肠旁沟明显，右半结肠坏死，可见直径约0.5cm穿孔，肠液流出。术后仍予以哌拉西林他唑巴坦抗感染、镇痛、祛痰、抑酸护胃、营养补液、继续纠正低蛋白血症等治疗。

1月14日，患者仍持续发热，复查感染指标均有异常，腹水细菌培养（1月9日送检）查见产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，患者已使用哌拉西林他唑巴坦4天，但是病情仍没有改观，故将“哌拉西林他唑巴坦”调整为“亚胺培南西司他丁”。

1月15日，患者仍高热，最高体温达39.7℃。无咳嗽、咯痰。右侧结肠旁沟引流管引出脓性液。今日拔除深静脉导管，并在“亚胺培南-西司他丁钠”的基础上，加用“万古霉素”。

1月17日（1月14日送检）体温正常一般情况良好。感染性指标正常。导管真菌培养查见白色念珠菌；血液真菌培养查见白色念珠菌；腹水细菌培养查见大肠埃希菌、白色念珠菌，未找到G+菌感染证据。

1月18日，体温正常，一般情况良好。复查血常规:WBC及Neu%高，将“万古霉素+亚胺培南西司他丁”调整为“氟康唑+亚胺培南西司他丁”。

1月21日， 患者生命体征平稳，一般情况良好，未诉不适，各项感染指标也正常，予以抗感染降阶梯治疗，将“亚胺培南西司他丁+氟康唑”调整为“哌拉西林他唑巴坦+氟康唑”。

1月25日，患者生命体征平稳，一般情况良好，予以出院。

上述病例是一个典型的医院获得性腹腔内感染（ HA-IAI）病例。

HA-IAI的特点为：

多为术后感染，如肠吻合口瘘并发腹腔感染；

可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹腔感染。

HA-IAI发生和具有感染潜在风险者：

既往 90 日内至少住院治疗 48 小时者；

既往 30 日期间在护理机构或长期看护机构内居住者；

之前 30 日内接受过静脉给药治疗、伤口处理或肾脏移植者；

既往 90 日内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；

发生术后感染者；

已知存在耐药病原体定植或感染者。

HA-IAI的治疗原则：

1、液体复苏，恢复充分的血流灌注；

2、处理感染源；

3、抗菌药物治疗；

4、营养支持。

那么，如何予以抗菌药物治疗呢？

以下几点，您务必要知道：

一、HA-IAI抗菌药物治疗原则

1、依据感染部位的病原学特点及宿主的情况选择抗菌方案；

2、在经验性用药之前，取得细菌学资料，如腹腔脓液培养、血培养等；

3、取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整抗菌药物：反应良好，不予更换；无法控制感染，则更换用药。

简而言之：

二、HA-IAI常见致病菌

HA-IAI常见致病菌阴盛阳衰，且多为耐药菌。

1、常见革兰阴性杆菌：三肠三非，即三个肠杆菌科（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌）+三个非发酵菌（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌）等。

2、常见革兰阳性菌：三阳，即葡萄球菌、肠球菌、链球菌等。

3、厌氧菌：拟杆菌属等。

4、真菌：念珠菌属等。

耐药菌包括MRSA、ESBL（+）大肠埃希菌、ESBL（+）肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、VRE等。

三、 HA-IAI微生物学评估

推荐意见：

1、对于 CA-IAI 较低危患者，不常规进行腹水培养指导抗微生物治疗（1-B），但是对 CA-IAI 和 HA-IAI 较高危患者，应对腹水或感染组织进行培养，以发现可能的耐药或机会性病原体（1-C）。

2、对于所有 IAI 患者，如果感染源控制足够，出于流行病学目的可考虑给予培养，积累并分析数据用以指导经验性抗微生物治疗（2-C）。

——2017SIS指南《腹腔内感染的管理（修订版）》

四、 HA-IAI抗感染治疗时机

1、如有可能，对于表现有脓毒症或脓毒症性休克的患者，在诊断为 IAI 一小时内即开始抗菌治疗（2-B）。对于其他 IAI 患者，尽早开始抗菌治疗，同时计划后续感染源控制（2-C）。

2、如果对感染源控制干预（指外科操作）时已过了药物的两个半衰期，那么在开始操作前一小时内再次给予一种抗菌药（1-B）。

五、 HA-IAI抗感染治疗药物的选择

HA-IAI成人患者的经验性抗菌治疗

1、针对腹腔感染患者的经验性抗菌药物方案的选择，应该依据患者的临床情况，耐药菌感染的个人患者风险及当地耐药流行病学（推荐1C）。

——2017WSES《腹腔感染管理指南》

2、评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险（2-B）。

3、对于 HA-IAI 患者初始经验治疗，可使用推荐 CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险，考虑添加其他药物经验治疗（2-B）。

——2017SIS指南《腹腔内感染的管理（修订版）》

国内相关指南：

——《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》

HA-IAI成人患者的病原治疗

对于医院或社区获得性腹腔感染，如有耐药病原体感染风险或是在危重症患者，术中即应始终进行微生物培养。如果初始选择的抗菌药物抗菌谱太窄，则允许扩大抗菌药物治疗方案；如果经验性治疗方案太广，则允许实施降阶梯治疗。

——2017WSES《腹腔感染管理指南》

国内相关指南：

——《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》

附：

推荐意见：

真菌的经验性治疗或病原体针对性治疗

1、对于医院获得性腹腔感染的患者，推荐针对念珠菌属的经验性抗真菌治疗，特别是近期有腹部手术史或有吻合口瘘的患者（推荐1C）。

——2017 WSES《腹腔感染管理指南》

2、不常规使用两性霉素 B 或其脂质制剂作为成人或儿童腹腔内念珠菌感染的经验性治疗或病原体针对性治疗（2-B）。

3、对于非危重症成人和儿童，考虑使用氟康唑用作念珠菌敏感菌株的经验性治疗和病原体针对性治疗（2-B）。

4、对于非危重症成人和不足一个月龄患儿，考虑使用伏立康唑作为氟康唑不敏感念珠菌菌株的经验性治疗或病原体针对性治疗（2-B）。

5、对于极危重症成人和儿童，考虑使用一种棘白菌素（阿尼芬净、卡泊芬净或米卡芬净）作为念珠菌属感染的经验性治疗或病原体针对性治疗（1-B）。

——2017SIS指南《腹腔内感染的管理（修订版）》

六、HA-IAI抗感染治疗疗程

1、停用抗菌药物指针：

①SIRS消失；

②PCT+CRP+LPS均恢复正常；

③有效外科引流/感染灶包裹完整；

④肠道营养恢复。

同时满足①+②+③，最好满足④。

2、在使用抗菌药物5-7天后，感染症状仍存在或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物：

CT或B超寻找残余或第二感染灶；

细菌培养与药敏结果。

推荐意见：

1、对于感染源得到充分控制的患者，应限制抗菌药物治疗为 4 日（96 小时）（1-A）。

2、对于明确为 IAI 且尚未接受确切控制感染源操作的患者，考虑限制抗菌药治疗为5~7日。考虑根据临床指标如发热、白细胞增多、胃肠道功能，用来判断能否更早停止抗菌治疗。对于抗菌治疗 5~7日反应不佳者，应重新评估患者可采用何种感染源控制干预措施（2-C）。

3、因 IAI 出现继发性菌血症，已充分控制感染源且不再存在菌血症的患者，考虑限制抗菌治疗为 7 日（2-B）。

4、没有充分数据评价接受免疫抑制药物的患者抗菌治疗时间（没有推荐）。

——2017 SIS指南《腹腔内感染的管理（修订版）》

八、治疗失败

推荐意见：

控制感染源，抗菌治疗建议如下：

1、感染源控制干预初始 48 小时内，当患者治疗失败，并接受再次感染源控制时，不要常规更改抗菌治疗（2-C）。对于晚期治疗失败者，可行时考虑使用替代抗菌药物类别更改抗菌治疗（2-C）。

2、对于存在治疗失败临床证据但复发或持续 IAI 影像学结果阴性的患者，考虑停止抗菌药治疗（2-B）。

3、对于临床证据表明治疗失败，且影像学显示持续腹腔内炎症的患者，考虑尝试进一步抗菌治疗；如果数日内对这种抗菌治疗没有临床反应，那么停止抗菌治疗，且仅在有证据显示临床情况恶化时恢复抗菌治疗（2-C）。

4、感染源时，考虑继续抗菌治疗；当出现全身炎症或器官衰竭的临床征象时，停止抗微生物治疗（2-C）。对这类患者监测耐药病原体，必要时调整抗微生物治疗（2-C）。

——SIS指南《腹腔内感染的管理（修订版）》（2017）

回归最初的病例，我们做一个分析：