孙旭光教授为你剖析角膜术后层间感染

编者按：激光角膜屈光手术给近视患者带来了“一劳永逸”的福利。然而，“一劳永逸”却并非真的能够一劳永安，也可能出现一些术后并发症，层间感染便是其中之一。

北京同仁眼科中心孙旭光教授是我国著名的角膜病专家，在武汉举行的第四届全国干眼学术会议、第二届全国眼表与泪液疾病学术会议上，孙教授结合多个病例，就该问题进行了详细又形象的剖析。

层间感染一般概念

“角膜术后层间感染”中，“层间”是指LASIK、SMILE、板层/深板层/内皮移植术后存在的一个界面。国外文献这样描述：“a new anatomic region in the cornea came into existence: the potential space between anterior and posterior corneal lamellae commonly referred to as the LASIK interface”1。

可产生层间的角膜手术方式与层间的特征

孙教授表示，随着手术技巧，仪器设备的不断更新，在我国角膜手术中，可产生层间——这一新的解剖层次的手术术式（DSAEK, DMEK, DALK, LASIK,SMILE）比例也不断提高。这些手术的确在不同程度上较以往手术方式有一些优势，但临床上也相继出现术后角膜感染病例（包括链球菌、酵母菌，丝状霉菌及非结核分枝杆菌等），应该引起眼科同道的高度重视，尤其术后角膜层间感染与以往的感染表现形式不同，预后较差，故眼科医生更有必要了解，以期更好地防范其发生，只有早期诊治，才能最大限度地才能避免或减少此类并发症的发生。

层间感染的特征与处理原则

无论角膜移植术后，还是屈光角膜手术后的层间感染，早期往往具有一些特点：

（1）患者症状轻微，视力可轻度下降甚至无视力改变，伴轻度畏光等；

（2）体征常表现为层间界面区域的，一个或多个，小点片状，圆形或不规则形状的浸润灶（如图1，2）；

（3）上皮可完整，不伴充血或轻度充血；之后出现浸润灶密度增加，面积增大或者数量增多；

（4）随着病情发展，最后病灶才发展成为比较典型的化脓性感染表现；

（5）另外，病情发生发展缓慢（最长发病时间，为术后120天），病程迁延；

（6）多数病例药物治疗效果不佳，需要行病灶切除或者联合再次角膜移植手术。

对于角膜术后层间感染而言，诊断过程复杂困难，许多LASIK术后患者层间感染，备误诊为DLK弥漫性层间角膜炎等，层间刮片基本无法实施，后续一系列的诊断检查方法如病原体培养等难以执行，诊断常常被延误，甚至很多病例是在再次手术，行角膜移植术中，才得以取材并最终诊断的。HRT对于诊断有一定意义。

有关角膜术后层间感染的治疗，根据病原体，给予有针对性的抗菌药物；给药途径需要多方面覆盖，包括局部点眼、角膜基质注药、层间冲洗及全身药物使用等。但仍有多数病例药物治疗无效，需要行病灶切除，或者再次角膜移植手术。

典型病例

（一）角膜屈光术后角膜感染

Case 1 角膜屈光术后感染

患者，男，19岁，西北某地区。全飞秒术后第3天，常规抗菌治疗无明显效果，病情加重。送检细菌培养，BIO报告为非耐药性链球菌。其发生机制可能包括抗菌药无法进入、坏死组织及病原体无法排出两个方面。

提示新问题：角膜囊袋内的感染。

治疗方案：角膜囊袋扩口，囊内抗生素冲洗（如下图）。

Case 2 非结核分枝杆菌感染（NTM）感染

患者，男。全飞术后2周，曾“激素+常规抗菌药”治疗无明显疗效。实验室证实为NTM感染。

注意：NTM感染可以很严重，激素明显加重病情。

Case 3

患者，女。准分子激光原位角膜消融术（LASIK）术后7天。角膜改变情况如下：

Case 4

患者，女。准分子激光原位角膜消融术（LASIK）术后5天。角膜改变情况如下：

（二）深板层角膜移植后角膜感染

无独有偶，除角膜屈光手术外，角膜板层移植手术后也可发生不同病原体导致的层间感染。

Case 1 厌氧菌板层下感染

Case 2 深板层术后NTM感染

2013年，Somasheila报道了一例深板层术后非结核分枝杆菌感染的病例2。

Case 3 深板层术后曲霉菌感染

2012年，Mohammad-Reza报道了一例深板层术后曲霉菌感染的病例3。

Case 4 深板层术后念珠菌感染

2013年，Julia报道了一例深板层术后念珠菌感染的病例4。

2018年6月为止，检索到的7例深板层术后感染，其中4例是真菌（3例为念珠菌）。

（三）弹力层剥除的角膜内皮移植（DSEAK）术后角膜感染

角膜内皮移植术后也曾发生角膜的层间感染。对此，2014年EBAA美国47530例角膜移植术后患者中，25965例为内皮移植患者（占54.63%）。不同地区和机构对这类内皮移植患者术后真菌感染发生率进行统计后发现，美国单中心研究约为0.28%～0.79%、意大利等三国约为0.92%、美国眼库统计约为0.022%～0.72%、穿透性角膜移植术（PKP）术后发生率约为0.16%。5

致病真菌种属主要包括念珠菌79%（50%为白色念珠菌）、曲霉菌4.16%、镰刀菌4.16%、其他12.50%。

这类层间感染有以下特点：

（1）初期病灶不典型

（2）在界面上形成致病菌生物膜

致病菌的生长缓慢（最长可达120天发病）、抗药性增加、标本很难取得。

（3）药物很难到达作用部位

小结

角膜术后层间感染的临床表现的特殊性以及严重性，应引起眼科临床的充分认识与警惕，虽然其是少见并发症，但对视力危害巨大，临床诊断和治疗都具有挑战性；对此，进行流行病学的研究，有利于了解该疾病，并为临床工作提供有力的指导。

目前在国内很少见到类似的相关报道。孙主任对该现象进行了几点总结：

（1）我国去年50多万角膜屈光手术，术后感染是值得充分关注的问题。

（2）全飞秒激光术后角膜囊袋内感染问题需要进一步的研究。

（3）应高度重视术后角膜层间感染的诊断与治疗。

最后，孙教授就该问题的诊治方案向大家推荐了自己主编和参与主编的两本著作，以供参考：《细菌性角膜炎》和《近视矫治相关并发症案例图解及诊疗思维》。

(感谢北京协和医院眼科李莹教授提供病例，

感谢西安交大一附院眼科黎黎博士及其研究小组提供文献资料。)

参考文献

1.J.Bradley Randleman et al. LASIK Interface Complications: Etiology, Management, & Outcomes. J Refract Surg. 2012 August ; 28(8): 575–586.

2.Somasheila I Murthy. Recurrent non-tuberculous mycobacterial keratitis after deep anterior lamellar keratoplasty for keratoconus. BMJ Case Rep 2013. doi:10.1136/bcr-2013-200641.

3.Mohammad-Reza Jafarinasab, MD. Aspergillus Flavus Keratitis after Deep Anterior Lamellar Keratoplasty. J Ophthalmic Vis Res 2012; 7 (2): 167-171.

4.Julia M Wesse l. Fungal interface keratitis by Candida orthopsilosis following deep anterior lamellar keratoplasty. BMJ Case Reports 2013. doi:10.1136/bcr-2012-008361.

5.Elizabeth McElnea,Interface Fungal Keratitis After Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty: A Review of the Literature With a Focus on Outcomes Cornea 2018;0:1–8.

凡加入医生圈孙旭光角膜病及感染性眼病杂谈的医生，只要提供完整术后角膜层间感染病例及讨论者，可获得奖品。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

版

权

声

明

查看原文 >>