摘要：欧洲房颤注册研究纳入6,412例患者，其中年龄≥85岁的房颤患者505例，随访1年发现，房颤患者年龄越大，抗凝治疗的净获益越大，高龄和超高龄不是抗凝治疗的禁忌症，都应积极行抗凝治疗。CASTLE-AF研究纳入ICD/CRT-D的房颤合并心衰患者363例，并随机分为导管消融组和药物治疗组，随访37.8个月，主要终点为全因死亡率、心衰再住院率。

以抗凝和导管消融领域的诸多研究作为主要推动力量，近年来房颤患者的治疗发生了革命性变化，尤其对高龄房颤患者的抗凝、左心耳封堵、导管消融等治疗方式的优势与不足，临床医师也有了更清晰的认识。2019年5月3日，在遵义召开的第十四届心血管病诊疗指南解读学术会议上，来自首都医科大学附属北京安贞医院的马长生教授围绕相关研究，对高龄房颤患者的治疗方式及指南推荐进行了剖析。

高龄房颤患者抗凝治疗的现状

年龄是房颤卒中最重要的危险因素。韩国健康保险数据库纳入426,650例患者，随访4.4年发现：无危险因素的患者卒中率为0.89/100人年；CHA2DS2-VASc=1分（女性2分）的65～74岁患者，无其他危险因素时，卒中率为4.76/100人年；CHA2DS2-VASc=2分（女性3分）的65～74岁患者，合并1个危险因素时，卒中率为5.98/100人年。

高龄房颤卒中患者将成为巨大的医疗负担。英国牛津血管研究纳入92,728例患者发现，相较于牛津社区卒中项目，25年间≥80岁的房颤患者卒中发生率增加了3倍，预计至2050年将再增加3倍。

高龄房颤患者抗凝治疗的安全性及有效性研究

（1）华法林抗凝降低高龄房颤卒中风险。英国BAFTA研究对比≥75岁至80岁以上老年房颤患者的卒中预防治疗，结果发现，华法林优于阿司匹林，无论患者年龄高低，都应行华法林抗凝治疗。美国医保数据分析纳入119,764例非瓣膜性心房颤动患者，随访2.1年发现，华法林抗凝组的年卒中发生率为3.6/100人年，非华法林抗凝组的年卒中发生率为4.6/100人年，患者平均年龄79.3岁。

（2）超高龄房颤患者抗凝治疗获益大。欧洲房颤注册研究纳入6,412例患者，其中年龄≥85岁的房颤患者505例，随访1年发现，房颤患者年龄越大，抗凝治疗的净获益越大，高龄和超高龄不是抗凝治疗的禁忌症，都应积极行抗凝治疗。台湾医保数据纳入年龄≥90岁的房颤患者11,064例，分为华法林抗凝组和未抗栓组，结果发现，华法林组与未抗栓组的缺血性卒中发生率为3.83/100人年 vs. 5.75/100人年（HR=0.69，0.49～0.96），出血性卒中发生率为1.19/100人年 vs. 0.97/100人年（HR=1.26，0.70～2.25）。抗凝治疗的房颤患者年龄最高为105岁。

（3）高龄房颤患者NOAC抗凝治疗获益大。以色列回顾性研究纳入≥75岁的房颤患者11,760例，结果发现，NOAC组的净临床获益显著高于华法林组，维生素K拮抗剂（VKA）TTR≥60%及高剂量NOAC的老年患者净临床获益最高。

（4）高龄房颤患者应用NOAC较VKA更为受益。欧洲房颤注册研究纳入≥75岁的房颤患者3,825例，其中2,269例患者服用VKA，1,556例患者服用NOAC，随访12个月发现，NOAC组的净复合终点发生率、严重出血事件发生率、缺血事件发生率明显低于VKA组。

（5）NOAC抗凝颅内出血住院死亡风险更低。相关回顾性队列研究纳入141,311例颅内出血患者，其中15,036例服用华法林，5,783例服用NOAC，结果发现，华法林组的患者死亡率32.6%，NOAC组的患者死亡率为26.5%，由此认为，应用NOAC抗凝的颅内出血患者住院死亡风险更低。

高龄房颤患者抗凝治疗的指南推荐和争议

2016年ESC/EACTS房颤指南显示，CHA2DS2-VASc≥2分的男性患者或≥3分的女性患者行抗凝治疗，给予（Ⅰ，A）类推荐；CHA2DS2-VASc=1分的男性患者或=2分的女性患者行抗凝治疗，给予（Ⅱa，B）类推荐；房颤初始抗凝治疗优先推荐NOAC，给予（Ⅰ，A）类推荐。2019 AHA/ACC/HRS房颤指南显示，房颤抗凝治疗优先推荐NOAC，给予（Ⅰ，A）类推荐。

目前对于NOAC的推荐剂量仍存在争议，2016 ESC/EACTS房颤指南显示，年龄≥75岁的房颤患者，达比加群减量为110mg BID，给予（Ⅱb，B）类推荐。2014和2019 AHA/ACC/HRS房颤指南显示，启用NOAC前应评估肝肾功能，随后至少每年进行一次重新评估，给予（Ⅰ，B）类推荐。2018 EHRA NOAC实践指导推荐显示，符合年龄≥80岁、体重≤60kg、肌酐≥133μmol/L中的2条及以上者，阿哌沙班应减量为2.5mg BID；年龄≥80岁、服用维拉帕米，且消化道出血风险高的患者，达比加群应减量为110mg BID。

高龄房颤患者抗凝治疗的局限性问题

（1）高龄房颤患者抗凝比例不足。日本房颤注册研究纳入3,301例房颤患者，结果发现，75～79岁的患者应用口服抗凝药（OAC）比例最高，并随着年龄增长而逐渐下降。

（2）房颤抗凝治疗患者的服药依从性不佳。美国商业保险数据库纳入64,661例房颤患者，平均随访1.1年，结果发现，华法林的依从性为40.2%， NOAC的依从性为47.5%，其中，阿哌沙班的依从性为61.9%，利伐沙班的依从性为50.5%，达比加群的依从性为38.5%，由此认为，临床医师在管理患者时若不到位，会导致患者服药依从性下降。

（3）中国房颤患者中的华法林停药率高。中国房颤注册研究对2011年～2014年的1,461例应用新处方华法林治疗的房颤患者平均随访426天，结果发现，3个月内的停药率为22.1%，1年内的停药率为44.4%，2年内的停药率为57.6%。

左心耳封堵预防卒中

对于无法抗凝的房颤患者，可考虑LAAC。2016年ESC房颤指南显示，对于高卒中风险、长期抗凝存在禁忌的房颤患者推荐行LAAC，推荐级别为（Ⅱb，B）类推荐；对于接受开胸或胸腔镜手术的房颤患者同时行左心耳切除，推荐级别为（Ⅱb，B）类推荐。2019年AHA/ACC/HRS房颤指南显示，对于接受开胸或胸腔镜手术的房颤患者同时行左心耳切除，推荐级别为（Ⅱb，C）类推荐。

相关研究纳入272例房颤患者行Watchman封堵，197例行Amplatzer封堵，结果发现，器械相关血栓形成发生率为7.2%。因此指南对LAAC的推荐较为谨慎。

房颤导管消融的指南推荐

房颤导管消融的欧美指南推荐显示：（1）对于药物无效的阵发性房颤行导管消融，推荐级别为Ⅰ级推荐；（2）对于有症状的持续性房颤行导管消融，推荐级别为Ⅱ级推荐；（3）房颤合并心衰且药物无效的患者行导管消融，推荐级别为Ⅱ级；（4）长程持续性房颤患者行导管消融，推荐级别为Ⅱ级。

高龄房颤导管消融的安全性和有效性研究

（1）房颤导管消融改善预后。CABANA研究纳入183,760例房颤患者，随访2.3年，复合终点为全因死亡、卒中、严重出血及心脏骤停；结果发现，符合CABANA入选标准的患者中，导管消融组的事件发生率为3.84%，明显低于药物治疗组。

（2）房颤导管消融卒中和死亡率低于药物治疗。瑞典注册数据纳入361,913例房颤患者和4,278例行导管消融，通过倾向性评分匹配导管消融组和未消融组（n=2,836），结果发现，导管消融组死亡率（0.77%/年 vs 1.62%/年）和卒中率（0.7%/年 vs 1.0%/年）显著低于未消融组。

（3）导管消融改善心衰合并房颤预后。CASTLE-AF研究纳入ICD/CRT-D的房颤合并心衰患者363例，并随机分为导管消融组和药物治疗组，随访37.8个月，主要终点为全因死亡率、心衰再住院率；结果发现，导管消融组的主要终点事件发生率明显低于药物治疗组。

（4）高龄房颤导管消融安全有效。相关研究纳入578例≥75岁的房颤患者，324例行射频消融，63例未消融，随访1年发现，消融术后78%维持窦律的患者停用抗凝，消融组的卒中/出血发生率为3%，而未消融组的卒中/出血发生率为16%。

典型病例

患者女性，96岁，间断心悸伴黑矇，既往高血压、颈动脉粥样硬化、高脂血症病史；曾诊断病窦，阵发性房颤伴长间歇，行植入起搏器；服用3年达比加群110mg BID，后改为服用阿哌沙班2.5mg BID至今，因大便潜血阳性住院，并停用阿哌沙班。停药4天后突发右上肢疼痛，右上肢内侧可见局部淤斑，肱动脉、桡动脉、尺动脉无动脉搏动，B超显示：右上肢肱动脉血栓。急诊肱动脉切开取栓，术后24h，恢复服用阿哌沙班2.5mg BID，5天后复查便潜血阴性后出院。

患者男性，87岁，诊断为阵发性房颤7年，3年期间共植入5枚支架，房颤消融术中血压突降至60/40mmHg，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6 ST段弓背抬高0.3～0.5mv，右冠造影可见RCA-LAD侧支循环。给予大剂量的多巴胺15分钟后，患者胸痛缓解，抬高的ST段回落，复测血压120/88mm Hg；行双侧CPVI+CTI消融，实现传导阻滞，随访6个月维持窦律。

总 结

高龄患者的治疗主要包括药物抗凝治疗、左心耳封堵、导管消融。目前指南推荐应用NOAC对高龄和超高龄房颤患者积极药物抗凝，同时需要重视患者的服药顺应性和停药率等问题；对于无法抗凝的房颤患者，可考虑LAAC，但由于其器械相关血栓的形成，导致临床对该治疗方式持谨慎态度；房颤导管消融策略经诸多研究证实，可有效降低患者全因死亡、卒中、出血及心脏骤停等事件发生率，改善预后。

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