摘要：歐洲房顫註冊研究納入6,412例患者，其中年齡≥85歲的房顫患者505例，隨訪1年發現，房顫患者年齡越大，抗凝治療的淨獲益越大，高齡和超高齡不是抗凝治療的禁忌症，都應積極行抗凝治療。CASTLE-AF研究納入ICD/CRT-D的房顫合併心衰患者363例，並隨機分爲導管消融組和藥物治療組，隨訪37.8個月，主要終點爲全因死亡率、心衰再住院率。

以抗凝和導管消融領域的諸多研究作爲主要推動力量，近年來房顫患者的治療發生了革命性變化，尤其對高齡房顫患者的抗凝、左心耳封堵、導管消融等治療方式的優勢與不足，臨牀醫師也有了更清晰的認識。2019年5月3日，在遵義召開的第十四屆心血管病診療指南解讀學術會議上，來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院的馬長生教授圍繞相關研究，對高齡房顫患者的治療方式及指南推薦進行了剖析。

高齡房顫患者抗凝治療的現狀

年齡是房顫卒中最重要的危險因素。韓國健康保險數據庫納入426,650例患者，隨訪4.4年發現：無危險因素的患者卒中率爲0.89/100人年；CHA2DS2-VASc=1分（女性2分）的65～74歲患者，無其他危險因素時，卒中率爲4.76/100人年；CHA2DS2-VASc=2分（女性3分）的65～74歲患者，合併1個危險因素時，卒中率爲5.98/100人年。

高齡房顫卒中患者將成爲巨大的醫療負擔。英國牛津血管研究納入92,728例患者發現，相較於牛津社區卒中項目，25年間≥80歲的房顫患者卒中發生率增加了3倍，預計至2050年將再增加3倍。

高齡房顫患者抗凝治療的安全性及有效性研究

（1）華法林抗凝降低高齡房顫卒中風險。英國BAFTA研究對比≥75歲至80歲以上老年房顫患者的卒中預防治療，結果發現，華法林優於阿司匹林，無論患者年齡高低，都應行華法林抗凝治療。美國醫保數據分析納入119,764例非瓣膜性心房顫動患者，隨訪2.1年發現，華法林抗凝組的年卒中發生率爲3.6/100人年，非華法林抗凝組的年卒中發生率爲4.6/100人年，患者平均年齡79.3歲。

（2）超高齡房顫患者抗凝治療獲益大。歐洲房顫註冊研究納入6,412例患者，其中年齡≥85歲的房顫患者505例，隨訪1年發現，房顫患者年齡越大，抗凝治療的淨獲益越大，高齡和超高齡不是抗凝治療的禁忌症，都應積極行抗凝治療。臺灣醫保數據納入年齡≥90歲的房顫患者11,064例，分爲華法林抗凝組和未抗栓組，結果發現，華法林組與未抗栓組的缺血性卒中發生率爲3.83/100人年 vs. 5.75/100人年（HR=0.69，0.49～0.96），出血性卒中發生率爲1.19/100人年 vs. 0.97/100人年（HR=1.26，0.70～2.25）。抗凝治療的房顫患者年齡最高爲105歲。

（3）高齡房顫患者NOAC抗凝治療獲益大。以色列回顧性研究納入≥75歲的房顫患者11,760例，結果發現，NOAC組的淨臨牀獲益顯著高於華法林組，維生素K拮抗劑（VKA）TTR≥60%及高劑量NOAC的老年患者淨臨牀獲益最高。

（4）高齡房顫患者應用NOAC較VKA更爲受益。歐洲房顫註冊研究納入≥75歲的房顫患者3,825例，其中2,269例患者服用VKA，1,556例患者服用NOAC，隨訪12個月發現，NOAC組的淨複合終點發生率、嚴重出血事件發生率、缺血事件發生率明顯低於VKA組。

（5）NOAC抗凝顱內出血住院死亡風險更低。相關回顧性隊列研究納入141,311例顱內出血患者，其中15,036例服用華法林，5,783例服用NOAC，結果發現，華法林組的患者死亡率32.6%，NOAC組的患者死亡率爲26.5%，由此認爲，應用NOAC抗凝的顱內出血患者住院死亡風險更低。

高齡房顫患者抗凝治療的指南推薦和爭議

2016年ESC/EACTS房顫指南顯示，CHA2DS2-VASc≥2分的男性患者或≥3分的女性患者行抗凝治療，給予（Ⅰ，A）類推薦；CHA2DS2-VASc=1分的男性患者或=2分的女性患者行抗凝治療，給予（Ⅱa，B）類推薦；房顫初始抗凝治療優先推薦NOAC，給予（Ⅰ，A）類推薦。2019 AHA/ACC/HRS房顫指南顯示，房顫抗凝治療優先推薦NOAC，給予（Ⅰ，A）類推薦。

目前對於NOAC的推薦劑量仍存在爭議，2016 ESC/EACTS房顫指南顯示，年齡≥75歲的房顫患者，達比加羣減量爲110mg BID，給予（Ⅱb，B）類推薦。2014和2019 AHA/ACC/HRS房顫指南顯示，啓用NOAC前應評估肝腎功能，隨後至少每年進行一次重新評估，給予（Ⅰ，B）類推薦。2018 EHRA NOAC實踐指導推薦顯示，符合年齡≥80歲、體重≤60kg、肌酐≥133μmol/L中的2條及以上者，阿哌沙班應減量爲2.5mg BID；年齡≥80歲、服用維拉帕米，且消化道出血風險高的患者，達比加羣應減量爲110mg BID。

高齡房顫患者抗凝治療的侷限性問題

（1）高齡房顫患者抗凝比例不足。日本房顫註冊研究納入3,301例房顫患者，結果發現，75～79歲的患者應用口服抗凝藥（OAC）比例最高，並隨着年齡增長而逐漸下降。

（2）房顫抗凝治療患者的服藥依從性不佳。美國商業保險數據庫納入64,661例房顫患者，平均隨訪1.1年，結果發現，華法林的依從性爲40.2%， NOAC的依從性爲47.5%，其中，阿哌沙班的依從性爲61.9%，利伐沙班的依從性爲50.5%，達比加羣的依從性爲38.5%，由此認爲，臨牀醫師在管理患者時若不到位，會導致患者服藥依從性下降。

（3）中國房顫患者中的華法林停藥率高。中國房顫註冊研究對2011年～2014年的1,461例應用新處方華法林治療的房顫患者平均隨訪426天，結果發現，3個月內的停藥率爲22.1%，1年內的停藥率爲44.4%，2年內的停藥率爲57.6%。

左心耳封堵預防卒中

對於無法抗凝的房顫患者，可考慮LAAC。2016年ESC房顫指南顯示，對於高卒中風險、長期抗凝存在禁忌的房顫患者推薦行LAAC，推薦級別爲（Ⅱb，B）類推薦；對於接受開胸或胸腔鏡手術的房顫患者同時行左心耳切除，推薦級別爲（Ⅱb，B）類推薦。2019年AHA/ACC/HRS房顫指南顯示，對於接受開胸或胸腔鏡手術的房顫患者同時行左心耳切除，推薦級別爲（Ⅱb，C）類推薦。

相關研究納入272例房顫患者行Watchman封堵，197例行Amplatzer封堵，結果發現，器械相關血栓形成發生率爲7.2%。因此指南對LAAC的推薦較爲謹慎。

房顫導管消融的指南推薦

房顫導管消融的歐美指南推薦顯示：（1）對於藥物無效的陣發性房顫行導管消融，推薦級別爲Ⅰ級推薦；（2）對於有症狀的持續性房顫行導管消融，推薦級別爲Ⅱ級推薦；（3）房顫合併心衰且藥物無效的患者行導管消融，推薦級別爲Ⅱ級；（4）長程持續性房顫患者行導管消融，推薦級別爲Ⅱ級。

高齡房顫導管消融的安全性和有效性研究

（1）房顫導管消融改善預後。CABANA研究納入183,760例房顫患者，隨訪2.3年，複合終點爲全因死亡、卒中、嚴重出血及心臟驟停；結果發現，符合CABANA入選標準的患者中，導管消融組的事件發生率爲3.84%，明顯低於藥物治療組。

（2）房顫導管消融卒中和死亡率低於藥物治療。瑞典註冊數據納入361,913例房顫患者和4,278例行導管消融，通過傾向性評分匹配導管消融組和未消融組（n=2,836），結果發現，導管消融組死亡率（0.77%/年 vs 1.62%/年）和卒中率（0.7%/年 vs 1.0%/年）顯著低於未消融組。

（3）導管消融改善心衰合併房顫預後。CASTLE-AF研究納入ICD/CRT-D的房顫合併心衰患者363例，並隨機分爲導管消融組和藥物治療組，隨訪37.8個月，主要終點爲全因死亡率、心衰再住院率；結果發現，導管消融組的主要終點事件發生率明顯低於藥物治療組。

（4）高齡房顫導管消融安全有效。相關研究納入578例≥75歲的房顫患者，324例行射頻消融，63例未消融，隨訪1年發現，消融術後78%維持竇律的患者停用抗凝，消融組的卒中/出血發生率爲3%，而未消融組的卒中/出血發生率爲16%。

典型病例

患者女性，96歲，間斷心悸伴黑矇，既往高血壓、頸動脈粥樣硬化、高脂血症病史；曾診斷病竇，陣發性房顫伴長間歇，行植入起搏器；服用3年達比加羣110mg BID，後改爲服用阿哌沙班2.5mg BID至今，因大便潛血陽性住院，並停用阿哌沙班。停藥4天后突發右上肢疼痛，右上肢內側可見局部淤斑，肱動脈、橈動脈、尺動脈無動脈搏動，B超顯示：右上肢肱動脈血栓。急診肱動脈切開取栓，術後24h，恢復服用阿哌沙班2.5mg BID，5天后複查便潛血陰性後出院。

患者男性，87歲，診斷爲陣發性房顫7年，3年期間共植入5枚支架，房顫消融術中血壓突降至60/40mmHg，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6 ST段弓背抬高0.3～0.5mv，右冠造影可見RCA-LAD側支循環。給予大劑量的多巴胺15分鐘後，患者胸痛緩解，抬高的ST段回落，複測血壓120/88mm Hg；行雙側CPVI+CTI消融，實現傳導阻滯，隨訪6個月維持竇律。

總 結

高齡患者的治療主要包括藥物抗凝治療、左心耳封堵、導管消融。目前指南推薦應用NOAC對高齡和超高齡房顫患者積極藥物抗凝，同時需要重視患者的服藥順應性和停藥率等問題；對於無法抗凝的房顫患者，可考慮LAAC，但由於其器械相關血栓的形成，導致臨牀對該治療方式持謹慎態度；房顫導管消融策略經諸多研究證實，可有效降低患者全因死亡、卒中、出血及心臟驟停等事件發生率，改善預後。

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