2種胸腔積液注意分辨！

病例介紹

●第一例：

患者，女性，71 歲，患者主因“呼吸困難伴雙下肢水腫10余天，加重1天”入院。

既往30年前有急性心包炎病史，30年來患者反覆住院行胸腔積液治療，通過口服利尿劑等進行治療。

近期出現呼吸困難、雙下肢水腫，1天前夜間出現夜間不能平臥呼吸困難等情況。

圖1

心臟彩超：左房內徑56 mm、左室內徑39 mm、右房內徑42 mm、右室內徑23 mm、室間隔厚度8 mm、左室後壁厚度8 mm、射血分數61%。

左房、右房顯著增大，雙心室明顯縮小 二尖瓣反流，三尖瓣返流主動脈瓣返流左後心包腔明顯增寬、內見中強回聲充填 下腔靜脈及肝靜脈增寬，考慮肝淤血、雙側胸腔積液、腹水——以上符合

縮窄性心包炎

，建議進一步檢查。

圖2

●胸部CT平掃：

1.雙側胸腔積液並壓迫性肺不張 ；

2.心影增大，以左心房增大爲著，請結合超聲心動檢查；

3.右肺上、中、下葉支氣管及其分支狹窄，建議複查或進一步檢查；

4.兩肺間質紋理增多；

5.右肺多發多條影，考慮慢性炎症或陳舊性病變；

6.縱膈內淋巴結部分飽滿，請結合臨牀；

7.腹部情況請結合相關檢查。

●診斷與治療：

行右側胸腔穿刺術，提示爲滲出液、細胞學檢查無殊、因胸腔內分隔、引流不通暢、引流約1400 ml液體、再次負壓抽吸約200 ml。該患者肝臟明顯淤血腫大、觸診質地偏硬，考慮淤血性肝硬化可能，給予利尿、強心、抗感染等對症治療。患者症狀好轉出院，出院後定期隨訪。

●第二例：

患者，男性，70 歲，患者主因“呼吸困難30年，加重4天”入院。

既結核病史，外院曾診斷縮窄性心包炎外科手術治療後病史，30年來患者反覆住院行胸腔積液治療。

4天前呼吸困難加重、雙下肢重度水腫、夜間不能平臥，患者近期繼續口服抗結核藥物治療。

圖3

心臟彩超：主動脈竇內徑正常；左房、右房增大，左室明顯偏小；左室收縮可、舒張明顯受限；左室、左後方左側房室溝處

探及大小約5.7*4.6*5.5 cm中等回聲團

，邊界尚規則、至左室受壓明顯減小、舒張顯著受限；房間隔及室間隔完整；二尖瓣、三尖瓣可見返流信號，爲中心性。

圖4：胸部CT平掃

●

影像描述

患者制動欠佳、圖像僞影較重，大致觀察如下：腔內可高密度影，支氣管壁、兩肺間質紋理增多，小葉間隔厚，兩肺多發素條影。

右肺中葉、左肺下葉磨玻璃密度及實變影，肺門支氣管血束粗；雙側鉤骨上窩、腋窩縱隔內瀰漫多發飽滿淋巴結影；心影增大、心包偏左下部類圓形軟組織密度團塊影、邊緩環狀鈣化，CT值約40 HU；心包可見多發瀰漫鈣化、雙側大量胸腔積液、鄰近肺組織受壓不張、胸壁皮下水腫。

●影像診斷

兩肺間質紋理增多，間質病變；雙側支氣管炎；

心包偏左下部類圓形軟組織密度團塊影，性質待定，建議結合病史結合增強CT檢查；

氣管腔內高密度影，考慮分泌物，建議排痰後複查；

兩肺多發索條影，考慮慢性炎症或陳舊性病變；

心影增大；心包瀰漫鈣化；肺門支氣管血管束增粗；右肺中葉、左肺下葉磨玻璃影及實變影，考慮心功能不全-肺水腫，合併感染性病變待除外。；

雙側鎖骨上窩、腋窩、縱膈瀰漫多發飽滿淋巴結影；

動脈硬化；主動脈增粗，提示肺動脈高壓；

雙側胸膜增厚；雙側葉間裂增厚；雙側大量胸腔積液；。

患者左室、左後方左側房室溝處

探及大小約5.7*4.6*5.5 cm中等回聲團

，邊界尚規則，邊緩環狀鈣化，CT值約40 HU，至左室受壓明顯減小、舒張顯著受限、周圍鈣化明顯、包裹積液。

我們考慮由於結核使得長期反覆慢性炎症的發生導致炎性腫塊可能性較大，但具體性質待定。

患者心功能較差，行雙側胸腔穿刺術引流，提示爲滲出液，細胞學檢查無殊，引流總共約3200 ml液體，給予利尿、強心、擴張血管、抗感染以及平喘化痰等對症治療。

討 論

●縮窄性心包炎常見的病因包括：

結核性、急性非特異性、化膿性、創傷性、放射性等。在急性心包炎後，滲出液不能完全吸收導致纖維組織增生，心包增厚黏連、鈣化。心臟大小正常，偶可較小。長期可使心包縮窄，心肌可萎縮。

心包縮窄使舒張期心室充盈受阻，可導致：

上腔靜脈迴流障礙：

頸靜脈怒張。

下腔靜脈迴流障礙：

肝淤血腫大、腹水、下肢水腫。

靜脈壓升高：

吸氣時頸靜脈擴張更加明顯即出現Kussmaul徵。所以縮窄性心包炎的患者臨牀表現可有呼吸困難、頸靜脈怒張、肝臟腫大、腹水、浮腫、心率增快等填塞症狀。

縮窄性心包炎的診斷困難，因爲患者會表現爲充血性心力衰竭或其他常見臨牀症狀，如：胸痛、氣促和腹痛。

因此，對於有類似持續症狀患者，

應考慮縮窄性心包炎的可能

。

利尿是改善體循環液體的瀦留是內科治療的關鍵，其他基於輔助對症治療也是關鍵。

第二例病例如能及早進行心包徹底剝離術，可獲滿意效果，預後會比較好。但是由於錯過最佳時機，到現在病程較久，有明顯心肌受壓萎縮和心源性肝硬化等嚴重病變，心功能很差，總體預後也比較差了。而第一例患者還是建議行外科手術治療能夠改善預後。

另外，這兩個病例均因體循環淤血出現胸腔積液以及浮腫等情況。引起胸腔積液的病因很多，

胸腔穿刺術僅有25%的胸腔積液患者能通過胸腔穿刺術得到明確診斷。

胸腔積液的明確診斷需要臨牀醫生有敏銳的臨牀直覺和進行大量的鑑別診斷後方能得到。

44%～50%的縮窄性心包炎患者會發生胸腔積液。但是，臨牀實踐中，很少會將縮窄性心包炎納入胸腔積液的鑑別診斷中。

表1：胸腔積液的主要病因和積液性質

雖然兩例患者胸腔積液性質均爲滲出性，但仍考慮爲縮窄性心包炎的可能性大，特別是對於有心包炎危險因素的患者。

心包炎危險因素包括：有充血性心力衰竭症狀和體徵、心臟手術病史、近期感染症狀伴影像學檢查提示心包增厚和鈣化。

參考文獻：

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