在大查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开迷雾，收益匪浅。

本周大查房时间，我们来介绍一个「重症肺炎」呼吸衰竭的病例，来了解一种特殊的肺部感染。

发热、咳嗽、呼吸衰竭

如何进行下一步诊疗？

患儿，男，3 岁，主因「发热 7d，咳嗽 6d 并加重 1d」入院

患儿于 7d 前无明显诱因出现发热，最高体温可达 39.4℃，无寒战，无皮疹，家人自行喂服退热药后可降至正常，体温仍反复，6d 前患儿继而出现咳嗽，咳嗽为阵发性，有痰，不易咳出，偶出现轻微喘息，并就诊于当地医院，静脉给予阿莫西林克拉维酸钾，3d 后见效果不佳，并改为阿奇霉素治疗 1d，未见明显好转，入院前 1d，患儿呼吸较前急促，并出现口周发绀，为进一步诊治，遂入我院。患儿自发病以来，精神欠佳，饮食及睡眠一般，无皮疹，无呕吐及腹泻，大小便未见明显异常。

既往史：否认肝炎及结核病接触史，否认异物吸入史，否认支气管哮喘史；

个人及家族史：生长发育正常，否认家族遗传代谢病史；

体格检查：T：39.1℃，P：120 次/min，R：32 次/min，Bp：95/60 mmHg，低流量吸氧下动脉血氧饱和度85%～90%，发育正常，营养良好，急性热面容，精神差，略烦躁，呼吸急促，口周发绀，可见鼻翼扇动及三凹征阳性，全身无皮疹及出血点，双侧浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧球结膜无水肿，咽部充血，双侧扁桃体 I°肿大，左肺可闻及明显水泡音，右上肺可闻及明显中小水泡音，右下肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音改变，心音有力，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾未触及，未触及明显包块，肠鸣音正常，脑膜刺激征，余病理征。

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辅助检查：

血常规：WBC：7.24x10⁹/L，N：75%，L：18%，RBC：5.15x10¹²/L，Hb：127 g/L，PLT：313x10⁹/L；

肝肾功能大致正常

血气分析：PH：7.38，PaCO₂：45 mmHg，PaO₂：47 mmHg，SaO₂： 89%，HCO₃ˉ：43 mmol/L；

呼吸道九连检：均阴性。

胸片示：双肺炎症改变，以右侧为著，呈片状改变。

入院诊断：肺炎，呼吸衰竭 I 型？

住院医师汇报：

1、患儿入院后，给予头孢曲松钠 80 mg/kg·d，并给予退热、补液支持对症治疗；

2、患儿临床特点：

学龄前儿童，起病较急，病程短；

临床以发热及咳嗽为主要症状，在诊治过程中出现呼吸困难并呈进行性加重；

既往体健，否认肝炎、结核病病史及接触史；否认异物吸入史；

查体：急性热面容，精神状态差，呼吸急促、口周发绀、鼻翼扇动、三凹征阳性，左肺可闻及明显水泡音，右上肺可闻及明显中小水泡音，右下肺呼吸音减弱，叩诊呈浊音改变；

辅助检查：胸片示：右下肺炎症改变；血常规中性粒细胞升高，余正常，血气分析：PaO₂：47 mmHg，SaO₂：89%，HCO ₃ˉ：43 mmol/L。

根据患儿临床特点，是否应诊断重症肺炎？病原如何判断？需要如何进一步检查和治疗？

上级医师意见：

细菌感染可能性大，需查明梗阻症状重的原因

主治医师分析：

1、患儿临床特点支持肺炎的诊断。该患儿以呼吸道感染症状为主要表现，病情进展较快，伴有 I 型呼吸衰竭的症状、体征及血气的改变，故可以诊断重症肺炎。

2、病原分析：

该患儿除咳嗽、呼吸急促、鼻翼扇动及三凹征阳性以外，还伴有发热、精神萎靡等全身感染中毒症状，血常规白细胞以中性粒细胞百分比为主，考虑存在 细菌感染的可能性大， 需要尽快完善 CRP、PCT 相关检查。

患儿咳嗽较频繁，呈刺激性干咳，不除外混合存在肺炎支原体感染，虽然患儿呼吸道九连检均阴性，但支原体阳性率受年龄、病程、机体免疫等因素影响，需再次复查。

3、进一步诊治意见：

患儿病情较重，肺部感染面积较大，需要 尽快完善胸部 CT 及胸腔彩超等检查，必要时行胸腔穿刺。

治疗上可继续给予头孢曲松钠抗炎对症治疗，并间断性低流量吸氧，布地奈德 0.5 mg bid 执行，必要时可临时加一次，余对症支持治疗。

主任医师分析：

1、患儿可诊断为重症肺炎，但仍需要注意与肺结核及支气管异物鉴别：

患儿发热、咳嗽，但无结核病接触史，已接种卡介苗，但无明显乏力、盗汗等结核中毒症状，故暂不考虑此病；

患儿有咳嗽，呼吸道梗阻的症状和体征较明显， 需注意支气管异物的可能，虽然患儿家属否认异物吸入史，但仍需进一步完善支气管镜检查，以防漏诊、误诊；

2、因患儿病情进展较快，需考虑细菌合并支原体混合感染可能性大。

支气管镜取出「树枝」

根据上级医师指示，完善相关检查。

CRP：92.5 mg/L；PCT：0.63 ug/L。

支原体抗体 IgM：1：320。

胸部 CT：提示右下肺肺不张改变，双侧胸腔少量积液。

胸部彩超：双侧胸腔积液，右侧胸腔可见无回声暗区，可见横断面 6 mm，左侧胸腔可见无回声暗区，最大横断面 3 mm。

支气管镜检查：右 B5 发现大量白色坚硬粘液堵塞物，经活检钳取出数条树枝型胶冻样物后，反复冲洗、抽吸并取出如下，符合塑形支气管炎的特征。

取出物送病理检查：提示内含黏液素的纤维素及嗜酸性粒细胞，并可见大量炎性细胞。

最终诊断为：塑型支气管炎

病例相关知识点

1、发生炎症时，呼吸道及呼吸功能的变化

当炎症蔓延到支气管、细支气管及肺泡时，支气管因黏膜炎症水肿使管腔狭窄，肺泡壁因充血水肿而出现增厚，肺泡腔内充满炎性渗出物，影响到通气与换气功能。

当炎症进一步加重时，管腔可出现堵塞，肺泡损害明显，继而引起低氧血症和高碳酸血症，并出现发绀、鼻翼扇动及三凹征。

2、为何支原体感染不容易早期发现？

该患儿合并支原体感染，虽然第一次查支原体为阴性，但假阴性因年龄、病程、自身免疫等因素而出现假阴性。

当支原体感染时，白细胞计数和 X 线影像学表现不是特异性指标。支原体感染与病毒感染，外周白细胞均不升高；而当支原体合并细菌感染时，又容易因白细胞升高而排除支原体感染，因特异性不强更容易出现误诊。

血清中 MP-IgM 一般在出现症状后的第 7d 即可检出，10～15d 达高峰，病程长于 1 周且第 1 次检测 MP-IgM 阴性者，可根据病程多次反复检查，以减少因检测时间过早抗体呈假阴性而导致误诊。

3、塑型支气管炎的特点

塑型支气管炎可以累及局部肺段或肺叶，也可延伸至整个支气管树，形成广泛堵塞。因气道阻塞严重程度和潜在疾病的不同，临床表现和影像学结果检查表现可存在很大差异。

塑型支气管炎的临床表现无特异性，典型症状为咳嗽、发热、喘息等，严重者可有呼吸困难，以及常规辅助通气措施难以改善的呼吸衰竭症状。

塑型支气管炎中出现发热、患侧肺呼吸音低、胸腔积液的患儿比例均明显高于非塑型支气管炎，在临床上遇到有这些表现的肺炎、肺不张患儿，警惕塑型支气管炎。

黏液栓多发生于肺上叶的大段支气管，塑型支气管炎的管型在肺下部更为常见。

4、支气管镜取出塑型不代表根治

支气管镜能取出塑型物的绝大部分，但末端因塑型发生断裂常滞留末端细支气管，所以部分患儿支气管镜后，临床表现和影像学不能完全明显改善，需反复气道冲洗，部分病例需多次进行支气管镜清除管腔手术。

对症治疗，如抗生素的应用，雾化吸入，胸部震荡及物理拍背，有利于小气道内阻塞物的排出。

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