OCC 2020|彭道泉教授：从斑块逆转看强化降脂价值

摘要：LDL-C是动脉粥硬化性心血管疾病(ASCVD)的关键致病因素，降低LDL-C可减少斑块内脂质和其诱导的炎症细胞凋亡，使凋亡细胞清除处于优势，利于斑块逆转。PRECISE-IVUS研究：发现非他汀强化降脂显著逆转了斑块进展，说明无论是他汀还是非他汀，LDL-C下降越低，斑块逆转越多。

动脉粥样硬化（AS）斑块可分为稳定斑块和不稳定斑块，后者又称为易损斑块。在临床上，不稳定斑块更易发生破裂，导致心脑血管事件的发生，而斑块不稳定性越高，心血管事件发生风险越高，临床结局越差。临床中很多研究证实，内皮下胆固醇（LDL）滞留导致动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）是一个可逆的过程，所以动脉粥样硬化斑块实际也是一个可逆的过程，关键在于强化降低LDL。那么，强化降脂具有怎样的临床价值？其又是怎么导致斑块发生逆转的呢？

2020年第十四届东方心脏病学会议上，来自中南大学湘雅二医院心血管内科的彭道泉教授给我们带来了答案！

动脉粥样硬化斑块的形成和逆转

AS斑块可引发冠心病、脑梗、肾供血不足、下肢动脉闭塞、动脉瘤、动脉夹层等疾病，彭道泉教授提到，LDL颗粒在血管内皮下聚集是斑块形成的必要条件。

斑块形成示意图

彭道泉教授会议上谈到了AS斑块的逆转过程，即巨噬细胞识别和吞噬“凋亡细胞”（AC）后，通过淋巴系统清除。但过多的LDL沉积会诱发更多的AC，在超过巨噬细胞的吞噬能力后，斑块会不断增长。而积极降脂可使斑块内脂质减少，AC减少，当AC清除大于AC产生时，斑块将发生逆转。值得注意的是，不同时期斑块巨噬细胞清除能力存在差异，晚期斑块的Efferocytosis（胞葬）受损。这说明斑块的增减与斑块内凋亡细胞产生和清除（胞葬）之间的平衡相关，因此AS越早干预逆转越快，越晚干预逆转越慢。

多项临床研究证实降脂价值

会议上，彭道泉教授提到了多项斑块逆转相关的临床试验结果，对降低LDL-C与斑块逆转的关系做了详细说明。

YELLOW研究：强化降脂可以显著减少血管壁的巨噬细胞，降脂越强化，斑块内脂质降低越多。短时间内（如血脂洗脱治疗后3天）即可减轻血管壁的炎症反应，但要逆转斑块需要更长的时间。

REVERSAL研究：REVERSAL研究随访18个月，对比强化降脂治疗和中度降脂治疗对动脉粥样硬化斑块负荷和进展的影响，发现降脂治疗斑块需要更长的时间，高强度他汀降脂治疗显著抑制斑块进展。

ASTEROID研究：分析大剂量瑞舒伐他汀对斑块的影响，通过瑞舒伐他汀治疗后血脂参数的变化，发现其强化降脂治疗可逆转斑块。高强度他汀治疗使LDL-C从130 mg/dl降至LDL-C 水平60.8 mg/dl，使中位PAV降低0.79%，逆转斑块进展。