安樂死合法化之爭：我們以何種姿態面對死亡？
摘要：藉助安樂死合法化之爭再次進入公衆視野的契機，我們希望分享一些著名的思想家、醫生、作家對這一問題進行討論的重要作品，和大家一起叩問死亡，反思生命。而隨着飛速發展的醫療技術使得各國社會普遍高齡化，同時在極端情況下盡力延長病患的生命變得可能，在歐、美、日等先進國家以及我國，愈來愈多的人都對“死亡是什麼”表示關注，而從科學、哲學等觀點，極力主張腦死亡。
（原標題：安樂死合法化之爭：我們以何種姿態面對死亡？）
5月28日，第十三屆全國人大三次會議正式表決通過《中華人民共和國民法典》。在會議分組審議民法典人格權編草案時，就有代表建議將“安樂死”寫入民法典人格權編。這讓在我國“安樂死”是否應當合法化的問題再次進入公衆視野。
作爲“社會生活的百科全書”，《民法典》對公民權利的保護覆蓋了“從生到死”的整個生命歷程。《民法典》第一千零二條規定：“自然人享有生命權，有權維護自己的生命安全和生命尊嚴。任何組織或個人不得侵害他人的生命權。”在近日接受《新京報》採訪時，有學者曾做出解讀，認爲該規定中的“生命尊嚴”不僅強調“生的尊嚴”，同樣也包括“死的尊嚴”。在生命的瀕危狀態下，如果不希望進行無謂而痛苦的搶救，而希望有尊嚴地離開世界，這種權利應當得到尊重。
雖然許多觀點認爲，中國實行“安樂死”合法化的條件尚不成熟，最終“安樂死”也並未被寫入正式頒佈的《民法典》中，但“安樂死是否應當合法化”的爭論卻在當今世界各國持續上演。支持將“安樂死”合法化的觀點通常包括，人對自己的生命擁有自主權，就像拳擊手、賽車手可以選擇是否讓自己的生命在競技中承擔一定的風險一樣，選擇如何死去同樣是一個人處置自己身體的自由。
此外，“盡最大可能”使得重症患者的生命得以存續可能忽視了醫療資源的有限性——不是每一個臨終患者都能夠享受到足夠優質的醫療資源讓自己的疼痛得到儘可能的緩解。禁止病人選擇安樂死很有可能消耗了大量原本可以更有效利用的醫療資源，卻收效甚微，且和患者的意願相悖。而反對的觀點則通常認爲，生命具有至高無上的內在價值，同時個體生命也嵌入在社會關係網絡中，個人的生命存續問題關係到其社會關係網絡中的每一個人，不能完全由個人做主。反對者也認爲，用一種“經濟學”的視角分析資源投入的效率本身就不人道。
當然，對安樂死合法化最具威脅的批評則是將其視爲一種變相的醫療謀殺，並可能導致實行安樂死標準的一再滑坡，使得安樂死遭到濫用，進而動搖整個社會的生命觀念。
世界上有許多國家已經進行了安樂死合法化的實踐，例如荷蘭於2001年就通過了積極安樂死合法化方案，比利時和盧森堡也分別於2002年和2009年將積極安樂死合法化，但是在此後的實踐中也出現了諸多的問題。
而在中國，“安樂死”的第一案發生於1986年。陝西省漢中市人王明成，請求醫生蒲連升爲身患絕症的母親夏素文實施了安樂死，事後兩人均被逮捕。此後，每年陸續有政協委員對安樂死合法化進行提案。東南大學法學院副教授劉建利曾在論文中指出，雖然官方始終沒有積極推動安樂死合法化的進程，但中國民間其實一直有對安樂死合法化比較積極的意願，這在一定程度上和中國的社會經濟狀況和文化傳統有關。中國社會目前的養老壓力較大，老年人更加不願意給年輕人增添負擔，同時儒家文化中“捨生取義”的傳統也影響着人們對生命尊嚴的重視。
由此可見，安樂死合法化之爭的背後涉及複雜而深刻的觀念之爭和利益的權衡。對安樂死的態度折射出人類面對死亡的姿態，而作爲全人類共同的宿命，面對死亡的姿態與面向生命的姿態從來密不可分。孔夫子曾言“未知生，焉知死”，這句話倒過來講可能同樣成立。藉助安樂死合法化之爭再次進入公衆視野的契機，我們希望分享一些著名的思想家、醫生、作家對這一問題進行討論的重要作品，和大家一起叩問死亡，反思生命。
1
《生命的自主權：墮胎、安樂死與個人自由的論辯》
《生命的自主權：墮胎、安樂死與個人自由的論辯》，羅納德·德沃金著，中國政法大學出版社，2013年3月
羅納德·德沃金是美國著名的哲學家和法學家，是當今英美法學理論傳統中最有影響力的人物之一，他的作品《法律帝國》、《認真對待權利》等都曾引起過廣泛的討論。這本《生命的自主權：墮胎、安樂死與個人自由的論辯》同時思考了“生命”與“死亡”的命題，聚焦於當代兩項爭議最爲激烈的議題：墮胎和安樂死。書中，作者用深刻而犀利的眼光剖析了這兩項議題背後所蘊藏的那些基礎性的觀念。
在安樂死的問題上，德沃金認爲圍繞其是否應該合法化的爭論建立在人們對三個基本範疇的認知之上：自主、最佳權益和神聖價值。支持者通常將尊重患者的自主性視爲最強有力的理由，但反對者們卻對這一概念進行了多角度的質疑。例如，“自主”絕不是抽象的，對於具體的臨終狀態下的個體，“自主”其實並不存在。許多人都會因爲不想連累家人，在內心的自我折磨之中拔下了呼吸機管。此外，德沃金也指出，在許多特殊情況下，患者聲稱“自主”的判斷是十分可疑的。他在書中就舉例，一位寡婦身患絕症，失去做出自我選擇的能力後，女兒同意爲其進行安樂死，她認爲自己對於“母親的意願”理解非常準確，但是依據卻是“並非基於任何的談話，而是所謂的家族傳統”。
而“最佳權益”則往往會被視作許多情況下制止安樂死的理由，因爲這麼做並不符合患者的最佳利益，可是到底誰有資格去推斷患者的“最佳利益”呢？而對患者來講，什麼又是“最佳利益”呢？德沃金舉例，對於一個患有阿爾茲海默症的患者來說，如果他在仍然擁有清醒意識的情況下爲未來失去意識時的自己主張了某種安樂死的決定，當我們去衡量的時候，到底考慮的應該是哪個時期的他的“利益”呢？
死生亦大矣，德沃金看似對這些範疇進行的是高度思辨性的討論，但是這種討論卻從不迴避現實醫療實踐中的細節問題，展現出對死亡命題進行思考時需要具備的一種嚴肅性。
德沃金對安樂死問題的思考同樣充分展現了“生”與“死”之間密切的勾連。德沃金認爲，人們在選擇自己的生活方式時通常基於兩個重要的理由：體驗權益
（Experiential Interests）
和關鍵利益
（Critical Interests）
。在他看來，我們選擇去做一件事情，可以是因爲我們想要擁有做這件事情的體驗：“打壘球、烹飪、享用美食、看足球賽、看“北非諜影”
（Casablanca）
第十二遍、在深秋時節到林中漫步、觀賞歌劇”。也可以是因爲希望尋找和實現某些他們認爲重要的事情，人們會因爲做了很多體驗很棒的事情之後卻感到後悔便是一個明證。在德沃金看來，這兩者雖然可以用來解釋我們在“生”時行動的動機，但對這兩者的區分和理解在相當大的程度上也可以幫助我們體會面對安樂死的抉擇時人們的心理。決定是否主動赴死不僅需要考量精神和身體上的苦痛，同樣也需要考量個人對於“關鍵利益”的判斷。
2
《最好的告別：關於衰老與死亡，你必須知道的常識》
《最好的告別：關於衰老與死亡，你必須知道的常識》，阿圖·葛文德著，浙江人民出版社，2015年7月
作爲一名具有一線臨牀經驗的外科醫生，阿圖·葛文德和走向生命終點的人有着多年的相處經驗。同時，他曾經在牛津大學取得過哲學、經濟學和政治學的學位，並在著名雜誌《紐約客》上開設過專欄，不僅能夠用一種充滿哲思的人文主義視角反思個人經驗背後的深刻道理，也能用優美而流暢的文筆將這種道理傳遞給讀者。在寫作《最好的告別》之前，葛文德還曾著有《醫生的修煉》，在這些作品中，他都在努力地呈現一線醫生真實生活中的酸甜苦辣和他們持之以恆與死神賽跑的精神。然而在這本書中，葛文德卻更多呈現了一種醫生的“無能”和“無奈”。在許多時候，儘管窮盡所有努力，醫生最終的宿命仍然只能是向死神投降。
葛文德在書中列舉了一份數據，2008年，美國全國抗癌協會
(Coping With Cancer)
發表的研究表明，使用機械呼吸機、電除顫、胸外按壓，或者在臨死之前入住監護室的末期癌症患者，其生命最後一週的質量比不接受這些干預措施的病人差很多。而且，在去世之後6周，他們的照料者患嚴重抑鬱的可能性大了三倍。雖然無條件地挽救病人的生命寫在《希波克拉底誓言》之中，但現實往往和理想有着巨大的落差，葛文德開始反思在幾乎一切方法都已經失效的情況下，醫學對於病人具有的意義，他在書中寫道：“醫學的存在是爲了抗擊死亡和疾病，這當然是醫學最基本的任務。
死亡是我們的敵人，但是這個敵人擁有優勢力量，註定是最後的贏家。在一場無法獲勝的戰爭中,你不會想要一個戰鬥到全軍覆沒的將軍。你不會想要一個喬治·卡斯特，你需要的是一個羅伯特·李, 一個既懂得怎樣攻取贏得領土，也知道無法制勝時如何投降的人，一個明白如果全部所爲就是苦戰到底則會造成最大損失的人。”
這本書並沒有直接討論安樂死之爭，但卻藉由對臨終關懷重要性的強調，觸及了安樂死之爭背後的某些本質問題：我們應該如何面對死亡？通過大量的觀察葛文德發現，現代社會的醫療技術雖然越來越發達，但人們卻因此盲目地將自己最後時刻的生命抉擇交給技術，很少人會擁有對死亡的清晰的觀念，許多應對臨終時刻的不理性想法和行爲都源於此。而好的善終關懷則是希望藉助一些“斷點討論”
(Breakpoint Discussion)
，用深度溝通的方式讓患者從內心深處做好由“面向生活”到“面向死亡”的準備，而這不僅大大提高了患者生命最後時刻的幸福感，也在一定程度上延長了患者的生命。
葛文德在書中舉了威斯康星州拉克羅斯的例子，這裏的老年居民臨終住院開支很低，在作者統計的時間內，平均住院時間比全美平均水平低50%，居民的平均壽命卻比全美平均壽命長1年。他認爲其原因得益於1991年拉克羅斯開展的一次醫療系統改革行動：讓醫務人員和病人深度交流臨終的願望，在生命的最後時刻，病人需要回答以下4個問題：如果你的心臟停搏，你希望做心臟復甦嗎？你願意採取如插管和機械通氣這樣的積極治療嗎？你願意使用抗生素嗎？如果不能自行進食，你願意採取鼻飼或者靜脈營養嗎？這些深度的交談既有利於醫生和親人全面地瞭解病人的真實心理狀態，其實也讓病人更加清晰地認知自己面對死亡時內心真正渴望的需求。在這樣的前提下，迎接死亡的抉擇或許會顯得更加合理。
3
《死亡的視線：醫學、謀殺指控與臨終抉擇爭議》
《死亡的視線：醫學、謀殺指控與臨終抉擇爭議》，劉易斯·科恩著，北京時代華文書局，2018年7月
2001年，美國貝斯代特醫療中心的護士助理奧爾加控告兩名護士謀殺了一位臨終病人，作者科恩從這起真實的醫療謀殺指控案出發，列舉了大量案例，試圖探問在複雜的醫學真相下，面臨生命的最後階段，醫療護理人員、病患及家屬、法律規範與宗教信仰各自要面對與處理的道德難題與抉擇。正如作爲本書線索的這一真實案例，實施安樂死在許多安樂死合法化的批評者那裏被指認爲一種協助自殺的行爲。
書中也提及過歷史上最爲著名的“死亡醫生”——傑克·科沃基恩，在幾十年的職業生涯中，他認爲醫生的職責不僅是要盡最大努力醫治病患，更要設身處地爲病人着想，以滿足他們的需求，甚至包括他們對死的渴望。他自制了一種用於人們執行自殺的機器，希望自我了斷生命的絕症患者找到他，坐上這臺機器，按下按鈕，足以致命的藥物就會注射到病患身體中。科沃基恩甚至將這一過程錄下來，他也因爲涉嫌謀殺多次受到指控。然而科恩發現，對於很多人來說，科沃基恩是位民間英雄，“谷歌上隨便一搜，就能找到數以百計個相關網站, 包括大量受到科沃基恩啓發的卡通，甚至有一個音樂團體以他的名字命名”。
阿爾·帕西諾主演電影《死亡醫生》
科沃基恩醫生的遭遇折射出所有面對安樂死時的醫生所要考慮的問題，也涉及對各類臨終治療複雜性的討論。科恩書中的一大亮點是呈現了不同的國家進行安樂死合法化過程中的細節，這些細節恰恰讓我們得以感受到這種“複雜性”。例如在以色列，世俗的自由主義者常常和宗教民族主義者存在許多衝突，這種衝突深刻地影響着醫學實踐。
2005年12月，在經過五年激烈的協商之後，以色列頒佈了一部新的法律一《病人臨終法案》。該法案代表着一種由世俗主義者和宗教保守分子經詳細討論得出的共識，更重要的是，這是一種妥協。因爲“該法案的框架基於三種基本價值的平衡：生命質量的重要性，人類意志自主權，生命的神聖性。”以色列的案例充分說明，不同國家關於安樂死合法化的爭論，與相互衝突的基礎的社會觀念有着密不可分的聯繫。
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《死亡的尊嚴與生命的尊嚴》
《死亡的尊嚴與生命的尊嚴》，傅偉勳著，北京大學出版社，2006年6月
在生於臺灣的哲學學者傅偉勳看來，有關“死亡”的學問完全可以作爲一個學科。他也在《死亡的尊嚴與生命的尊嚴》中梳理和總結了各個國家建構“死亡學”的嘗試，他主張從學科整合的角度把“死亡學”連貫到精神醫學、精神治療、哲學、宗教學乃至一般科學中，它力圖回答一個非常根本的問題：什麼是死亡？而這個問題之所以越來越重要，也與現代社會的諸多特質相關。
在以往，這可能並不稱其爲一個問題：死亡就意味着肉體的消逝。而隨着飛速發展的醫療技術使得各國社會普遍高齡化，同時在極端情況下盡力延長病患的生命變得可能，在歐、美、日等先進國家以及我國，愈來愈多的人都對“死亡是什麼”表示關注，而從科學、哲學等觀點，極力主張腦死亡
(brain death)
或植物人狀態就已算是“死亡”的人也愈來愈多。
在作者看來，這種對“死亡尊嚴”的討論極爲必要。“現代人天天講求所謂的‘生活品質’，卻常忘記‘生活品質’必須包含‘死亡
（的尊嚴）
品質’在內。或者不如說廣義的生活品質與死亡品質是一體兩面、不可分離的。高齡化到死亡的過程，不外是訓練每一個人培養生命的尊嚴與死亡的尊嚴這雙重實存態度的最後階段。”全書的一大亮點便是通過對小說、電影、不同文明中主流宗教以及現代科學等不同的領域的研究，觀照和探討現代人的死亡問題和精神超克。
《伊凡·伊里奇之死》，列夫·托爾斯泰著，東方出版社，2017年10月
在傅偉勳看來，現代人面對死亡處於一種“存在主義”的境況之中。我們缺乏彼岸世界的保證，每一個人如何面臨或應付死亡，完全取決於自己“實存的態度”。死亡對於我們來說意味着絕對的虛無，從這個角度來說，現代社會的人面對死亡比起古代的人更加孤獨。但是在生活中的大多數時候，人們卻總是習慣於迴避“死亡”的話題。
他認爲，托爾斯泰著名的小說《伊凡·伊里奇之死》早已非常精準地刻畫出這幅現代人面對死亡的畫像。伊凡·伊里奇在死亡的時刻爲自己的一生感到悔恨：“他精神上的煎熬可比肉體上的煎熬難受多了，這是他最主要的折磨……‘要是實際上我這一生都走錯了路，那該怎麼辦?’”而在故事的開頭，伊凡的幾位同事接到伊凡死訊之時，他們每一位立即想到的是伊凡死後的人事調動問題：誰接伊凡的職位？自己是否有調升的希望？另一種心理反應是：“還好是他死了，而不是我。”
在這兩段描寫中，伊里奇直到臨死方纔開始深刻地反思自己的一生，而圍觀一起死亡的人們卻並沒有反思“死亡”，而只是繼續汲汲於當下的生活。傅偉勳評論：“多半的人總是無謂地懼怕死亡，逃避死亡，在日常世俗的時間流逝過程當中，埋沒自己本然
（本來如此、本應如是）
的‘向死的存在’，暫時忘卻死亡的威脅，這就表現了一種實存的非本然或非真實性”。
正如托爾斯泰在《伊凡·伊里奇之死》中寫道：“伊凡·伊里奇的
（往日）
生活最是單純，且最爲平凡，故是最恐怖可怕的。”如果我們只知道沉溺於日復一日的日常生活，認識不到人的每一天都是“向死而生”，從不進行有關死亡的嚴肅思考，我們定然不能夠正確地處理生與死的關係。而只有時刻認識到日常生活的每一刻都具有“向死”的特徵，時常意識到生與死的緊密連接，才能讓我們更有尊嚴地面對死亡。
本文來源：新京報
責任編輯：林啓輝_NB13068
