《小兒藥證直訣》又名《錢氏小兒藥證真訣》、《錢氏小兒藥證》、《錢氏小兒方》，由錢乙弟子閻孝忠整理編撰而成，約成書於北宋徽宗政和四年（約公元1114年）。此書是一部專門論治小兒疾病的著作。 清代紀昀在《四庫全書總目提要》稱其爲 “幼科之鼻祖，後人得其緒論，往往有回生之功”。
分上、中、下三卷，捲上是“脈證治法”，論述小兒脈法、生長發育、五臟所主、五臟病，急慢驚風、發搐、傷風吐瀉、咳嗽、黃疸、盜汗、疳積、瘡疹候、初生疾病、小兒雜症等81種；卷中“記嘗所治病二十三證”，即錢乙親手治療的醫案23例；卷下共載兒科藥方118首，大多爲錢乙在前人古方的基礎上化裁或新創。 錢乙，字仲陽，北宋山東鄆城（今山東平縣人）。錢乙幼年孤苦由其姑父母撫養成人，並跟隨姑父學醫；精通兒科及內科、外科等，臨證善用丸散，善補腎陰，重視升降，反對呆補竣攻與妄攻誤下，奠定了中醫兒科學基礎。錢乙爲人博學而多術，治癒長公主女兒一舉成名，後又任太醫丞名震京師。其門人閻孝忠在《小兒藥證直訣·序》讚揚說：“其治小兒，賅括古今，又多自得，著名於時。其法簡易精審，如指諸掌。”可以說《小兒藥證直訣》是中醫兒科成爲獨立學科的標誌性著作。爲什麼這麼說呢？一，自宋神宗開始，太醫局成爲中央醫學教育機構，下分九科：大方脈、小方脈等。小方脈即指兒科，自此小兒科正式成爲一門獨立的臨牀學科；二，從脈證治法到兒科藥方，再加醫案佐證，《小兒藥證直訣》已形成一套較完善的成體系的兒科學理論；三，《小兒藥證直訣》是一部有獨特診療方法的兒科專著；四，它的作者錢乙是一位不但繼承了前代醫術，又富有創新精神的學驗俱豐的兒科名家。錢乙治學主張匯通古今，不拘古法，創制新方，從而闡發小兒五臟辨證。明代宋濂評論說：“錢乙深得張機之玄奧，而擷其精華，五臟之方，各隨其宜。” 開篇“小兒在母腹中，乃生骨氣，五臟六腑，成而未全。自生之後，即長骨脈，五臟六腑之神智也。” 即小兒未出生時，五臟六腑雖已成形，但形態和功能都不完全；出生後，臟腑功能逐漸健全，但仍“全而未壯”。所以小兒的生理特點是“血氣未實”，“五臟六腑成而未全，全而未壯”。 需要指出的是首次提出小兒“純陽”，“孩子三歲以下，呼爲純陽，元氣未散”之說的是《顱囟經》。這爲後世“小兒純陽之體”理論打下基礎。錢乙據此與小兒“血氣未實”等，又爲“純陽之體（指小兒生機蓬勃、發育迅速，又未經情慾克伐，胎元之氣無耗損，如萬物欣欣向榮之象）”的生理特點強調：“小兒易爲虛實，脾虛不受寒溼，服寒則生冷，服溫則生熱，當識此勿誤也。” 所以小兒病理特點可概括爲“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱。” 自此錢乙針對小兒生理病理特點，確立了輕靈柔潤的治療原則，反對“痛擊”“峻補”“峻瀉”。比如卷下的一些方劑：地黃丸；熟地黃八錢，山萸肉、幹山藥各四錢，澤瀉、牡丹皮、白茯苓去皮各三錢。此方乃《金匱》腎氣丸去桂枝、附子，“三補三瀉”，補大於瀉，補而不滯，充分體現了“壯水之主，以制陽光”的思想，柔潤和補。《小兒藥證直訣箋正》說：“仲陽意中，謂小兒陽氣甚盛，因去桂附而創立此丸，以爲幼科補腎專藥。” 兒科一直以來被稱爲“啞科”，古人也早有“寧治十男子，不治一婦人；寧治十婦人，不治一小兒。”可見兒科診治之難。而從四診來說望診對於兒科似乎更實用些。故錢乙在《小兒藥證直訣》中提出“面上證”：“左腮爲肝，右腮爲肺，額上爲心，鼻爲脾, 頦爲腎。赤者，熱也，隨證治之。” 他在病案的論述中提出面青可見於肝旺或驚風，面黃可見於黃疸、疳積、胎怯或脾虛驚，面晄白可見於胃氣不和、胃虛冷、蟲證、積痛，面黑無光澤爲腎虛等。目內證：“赤者，心熱，導赤散主之。淡紅者，心虛熱，生犀散主之。青者，肝熱，瀉青丸主之，淺淡者補之。黃者，脾熱，瀉黃散主之。無精光者，腎虛，地黃丸主之。” 錢乙用白睛的色澤以及深淺歸屬臟腑，並確定治療方劑。另外，瞳仁爲腎所主，目無精光，爲腎虛，可用地黃丸。 小兒體小脈細，在診治時又常易哭鬧，故小兒脈法也難評。錢乙刪繁就簡，在卷首提出小兒脈法：“脈亂不治，氣不和絃急，傷食沉緩，虛驚促急，風浮，冷沉細。” 只分六種對應常見六種疾病：脈亂爲不治證，脈弦急爲氣不和證，脈沉緩爲傷食證，脈促急爲虛驚，脈浮爲傷風，脈沉細爲受冷。可見《小兒藥證直訣》使兒科脈法變得更加方便實用。 錢乙在捲上以五臟爲基礎，以證候爲依據將風、驚、困、喘、虛歸爲肝、心、脾、肺、腎五臟所主。肝主風。實則目直，大叫，呵欠，項急，頓悶；虛則切牙，多欠氣。熱則外生氣；溼則內生氣。心主驚。實則叫哭發熱，飲水而搖；虛則臥而悸動不安。脾主困。實則困睡，身熱，飲水；虛則吐瀉，生風。肺主喘。實則悶亂喘促，有飲水者，有不飲水者；虛則哽氣，長出氣。腎主虛，無實也。惟瘡疹，腎實則變黑陷。![]()
交易擔保 五味菁華 激活心臟源動力，活力從心開始 小程序據五臟辨證，提出治法方藥。心氣熱，導赤散；心實熱，瀉心湯；心虛熱，生犀散；心虛肝熱用安神丸；肝實熱，瀉青丸；若肝腎俱虛則用地黃丸滋水涵木。脾實熱，瀉黃散；邪熱傷脾，用玉露散；若脾氣虛則用益黃散。肺實證，瀉白散或甘桔湯；肺有痰熱，用葶藶丸；若肺氣虛則用阿膠散。腎虛證，用地黃丸補腎。 從現在看來根據五臟辨證確立相應的治法方藥不只適用兒科，導赤散、瀉心湯、地黃丸、瀉白散等方劑已被廣泛應用於內科。 《小兒藥證直訣》中記載118首方劑，用藥精當，考慮周全，爲兒科治病提供了極大的方便。特色如下：①尊崇古方，靈活加減。如，小兒傷風發熱、無汗、咳嗽、喘急應用麻黃湯，但錢乙因原方量大效猛而小兒肺臟嬌嫩恐不能承受，故“錢氏麻黃湯”對仲景麻黃湯做改動：先用肉桂易桂枝，減弱其助發汗之力；然後繼原麻黃湯“麻黃先煮，減二升，去上沫”，錢乙再將麻黃漉出曬乾，更減輕原湯發表之力；杏仁減原方70個爲7個炒黃研膏，使肺氣肅降不致太過，藥性更加緩和，方後再注：“汗出爲度，自汗者不宜服”。用於兒科發表劑可見錢乙之苦心。又如“甘桔湯”治小兒肺熱，手掐眉目鼻面。改仲景桔梗湯甘草二兩倍於桔梗一兩爲桔梗二兩倍於甘草一兩，功效也由排膿解毒治療血腐膿潰的肺癰變爲清開、宣瀉肺熱治療肺實證。②治療兒科疾病多用丸、散，具有服用方便，簡便救急等特點。卷下方劑丸劑有65首，如涼驚丸、調中丸、五色丸等，散劑有38首，如瀉白散、白朮散、益黃散、異功散等。③用藥重視顧護脾胃。以方劑舉例：白朮散，以四君子湯爲基礎，加入藿香、木香、葛根，治療小兒脾胃久虛病。藿香、木香芳香醒脾，升降中氣，理氣寬中，葛根不用其升提清陽，卻取其止瀉止渴，合人蔘、甘草以生胃中津液。治療小兒脾胃虛弱，津虛內熱。所用丸劑多以蜜或糯米粉、白米粉等益胃之品作賦形佐料，或以米飲、乳汁、人蔘湯等送服藥，既顧護了脾胃，又益於小兒接受和脾胃吸收。④錢乙用藥喜用藥引，既可引導藥物直達病所，又便於服藥，更好地發揮療效，如用金銀花湯服涼驚丸，用砂糖水服安神丸，用紫蘇湯服白餅子。 ![]()
錢乙臨證還特別善用五行理論。他指出如果患兒出現 “一髒實，一髒虛”，則當遵守“補母瀉本髒”的原則。比如“肝病見秋”，正當肺令，卻木旺反侮，出現“木旺侮金”，肝實肺虛，治療當補脾、瀉肝，即補肺之母髒—脾，瀉本髒。張志聰說：得所生之母氣，而能支持也。故補脾用益黃散，瀉肝用瀉青丸。明摟英指出：五臟相勝，病隨時令，乃錢乙擴充《內經·藏氣法時論》之旨，實發前人之所未發者也。假如肝病見於秋及日晡肺之位，知肺虛極，肝往勝之，故當補脾胃瀉肝也，餘仿此。卷中第二個醫案充分反映了錢乙應用望診、五行理論、五臟辨證等治療小兒疾病的方治特色：“廣親宅七太尉，方七歲，潮熱數日欲愈。錢謂其父二大王曰：七使潮熱方安，八使預防驚搐急搐。王怒曰：但使七使愈，勿使八使病。錢曰：八使過來日午間，即無苦也。次日午前，果作急搐。召錢治之，三日而愈。蓋預見目直視而腮赤，必肝心俱熱，更坐石機子，乃欲冷，此熱甚也。肌膚素肥盛，脈又急促，故必驚搐。所言語時者，自寅至午，皆心肝所用事時。治之，瀉心肝補腎，自安矣。”錢乙當日來見到八太尉雙目直視，腮紅，據面上證可知此是心肝俱熱證，而且發現他喜歡坐在石凳子上，是熱甚，加之八太尉素來身體肥胖，脈急促，故錢乙診斷他必發驚風抽搐。時間上，從寅時到午時，也就是凌晨三點到中午一點之前，按照五臟與時間相關性，是木、火所主的時刻，驚搐易在此時發生。根據“補母瀉本髒”的原則治以瀉心肝之熱，滋補腎陰，疾病很快好轉。錢乙診斷小兒疾病之神淋漓體現。 錢乙《小兒藥證直訣》實在可以說是中醫兒科成爲獨立學科的標誌性著作，值得我認真研究和總結。
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