王麗穎 中國中醫科學院

脾胃病是臨牀常見病、多發病，沈紹功對於此病的診治，具有獨創經驗和明顯療效。現結合自身學習體會，將沈紹功治療脾胃病的臨牀經驗總結如下。
辨證要點
脾胃爲水穀之海，氣血生化之源，人體臟腑功能活動皆依賴脾胃。在脾胃病辨證中，沈紹功倡導單元組合辨證分類法，強調以虛實爲綱，辨寒熱兩性，重痰溼、氣滯病因。
以虛實爲綱：脾胃病有“實則陽明，虛則太陰”之說。陽明胃病多爲實證，太陰脾病多爲虛證。脾主運化水谷精微, 其運化之功能，主要來自脾氣（陽）。脾失健運，主要是脾氣虛，甚則脾陽虛。胃主受納、腐熟、降濁，如脾虛不能爲胃行其津液，或一時暴飲暴食，均可導致飲食停積於胃而成實證。病變初期以實證爲主，隨着病變發展，脾氣受損，出現虛實轉變，或相互夾雜的病理變化，最終致脾氣虧盛，陰陽耗損，由實轉虛。實證重在辨別寒凝、熱結、溼阻、食積、氣滯、血瘀等，虛證重在辨識脾氣虛、脾陽虛、胃陰虛等。
辨寒熱兩性：寒熱失調是引起脾胃病的重要病理變化。胃腸之熱由六淫之邪入腸胃化熱，或臟腑功能失調，勞倦內傷，七情過度化熱而致。胃腸之寒由寒邪直中，或飲食生冷過度, 或陽盛寒從內生而致。寒有虛寒、實寒之分，虛寒者舌淡胖嫩，苔白潤，脈沉遲，脘腹痛而喜溫喜按，納呆腹脹，大便稀溏。實寒者舌淡暗，苔白潤，脈弦或沉緊，脘腹冷痛，遇寒加劇，得溫則減。熱亦有實熱、虛熱之分，實熱者主要表現爲舌紅苔黃，脈滑數，胃脘灼痛，消谷善飢，渴喜冷飲，便祕溲赤。虛熱者主要表現爲舌紅少苔，脈細數，胃脘嘈雜，大便祕結。
重痰溼氣滯病因：脾主運化，升清降濁。脾胃運化無力，升降失司，則水溼內停，痰濁內生。痰溼爲有形之邪，易出現氣機升降失常，經絡阻滯不暢等情況，臨證常見苔膩，脘腹脹滿、納食不佳、食入運遲、呃逆反胃、噯氣早飽、大便失調等表現。
論治原則
首要祛痰利溼：脾胃互爲表裏，脾升胃降，燥溼相濟。若脾胃功能異常，運化無力，升降失司，則水溼內停，痰濁內生。痰溼爲有形之邪，易阻滯氣機，而見苔膩，脘腹脹滿等痰濁中阻之徵。治宜祛痰化溼，行氣導滯，投溫膽湯化裁。以竹茹、枳殼、雲苓、陳皮、石菖蒲、鬱金爲主。痰溼熱化居多，清熱藥物多爲苦寒之品，易傷脾胃，故須採用蒲公英、連翹、白花蛇舌草、白菊等苦寒不傷胃之品清熱；痰溼爲邪，須分利二便，給邪出路而排出體外，選用車前草、白花蛇舌草清利溼熱，選用草決明、萊菔子潤腸通便。痰溼中阻易阻滯氣機，六腑以通爲用，故應選擇行氣下氣之品，選用佛手、玫瑰花、厚朴、大腹皮等。痰溼困脾，務必醒脾和胃，選用木香、砂仁等。
理氣重調升降：脾與胃一髒一腑，同居中焦，脾主升清，胃主降濁，兩者一升一降，協同完成攝納水谷精微以供養機體的任務。胃以降爲和，不降則滯，反升則逆。脾以升爲健，脾不升清，則水溼積聚中焦。沈紹功認爲脾胃之治，當理氣重調升降。臨證時，氣機壅滯中焦，見胃脘痛脹、痞滿等，常理氣、降氣同用，選用枳殼、陳皮、青皮、佛手、厚朴、大腹皮、旋覆花等。脾虛兼氣滯者，以黨蔘、黃芪補氣，配伍枳殼、木香以理氣。氣虛無力昇陽，重在補益脾氣，兼以行氣，臨牀選用黃芪、黨蔘、白朮、山藥、茯苓、陳皮、木香等，氣虛日久常兼氣陷，故常在補氣中佐以昇陽舉陷，配升麻、柴胡、荷葉等。
補脾貴在健運：脾爲坤土，得乾運則健。乾運者，動也。運化，輸布，皆需動而惡壅塞不通，故吳昆說：“脾胃宜利而惡滯。” 如前所屬，脾胃病初期以實證爲主，隨着病變發展，導致脾氣虧虛，“虛者補之”，以補氣健脾立法。沈紹功常投香砂六君、養胃湯化裁。指出血糖高者不用黨蔘，重用太子參替代。此外，沈紹功提出中焦補虛貴在運化，切忌補極停滯，古訓“補而不滯”是之謂也，常配伍陳皮、木香、雞內金運脾和胃。
重視兩個關係：沈紹功強調辨證要準，論證要活，治療脾胃病時，除了治療脾胃外，還應兼治取效，重視兩個關係：一是木土的關係。脾胃升降運化有賴於肝氣得疏，脾胃氣機才能調暢，此即“土得木而達”。因此，沈紹功臨證時重視肝脾、肝胃的相生、相剋，伍入柔肝的當歸、白芍，疏肝的川楝子、香附，抑木扶土，平肝和胃，減輕脾胃壓力，利於健運恢復。二是重視脾腎的關係，治療脾胃虛寒證時，強調脾腎同源，配伍調腎的杜仲、桑寄生溫腎陽以補脾陽。
典型驗案
某男，28歲，反覆呃逆半年餘。刻下見舌紅，苔黃膩，脈沉細。呃逆反覆發作，平均每日1次，每次發作至少2個小時，屏氣、穴位按摩緩解不顯，伴胃脹，飽食後加重，偶有泛酸，食慾欠佳，口黏口苦，口乾欲飲，疲勞，大便偏幹，2日1次。診斷：呃逆（痰溼蘊結，胃火上逆）。處方：溫膽湯加減。竹茹10g，枳殼10g，雲苓10g，陳皮10g，石菖蒲10g，鬱金10g，木香10g，砂仁10g，佛手10g，厚朴10g，萊菔子10g，生牡蠣30g，蒲公英30g，夏枯草15g，白花蛇舌草30g，草決明20g。7劑，每日1劑，1日2次。7劑後，症狀有所緩解，發作頻次、時間較前好轉，舌紅，苔略黃膩，脈沉細。效不更方，上方草決明改爲10g，加大腹皮10g，川牛膝15g，白扁豆10g，繼服7劑。7劑後，呃逆、胃脹、泛酸等症狀基本消失，二便調，舌紅，苔薄黃，脈沉細。痰溼已去，法當健脾和胃，以治病本。處方：香砂六君子湯加減。太子參15g，枳殼10g，雲苓10g，陳皮10g，炒白朮10g，木香10g，砂仁10g，佛手10g，大腹皮10g，生牡蠣30g，蒲公英30g，夏枯草15g，川牛膝15g，白花蛇舌草30g，草決明15g。7劑，每日1劑，1日2次。2月後，痊癒。
按：呃逆一症，總由胃氣上逆動膈而成，故治療原則爲理氣和胃、降逆止呃。本病患者屬本虛標實之症，脾胃氣虛爲本，症見疲勞、脈沉細等症狀。痰溼中阻，胃火上逆爲標，症見呃逆，胃脹，泛酸，便祕等症。本案治療思路爲先祛實，後補虛。故先處以溫膽湯加減，祛痰化溼，清熱降逆，14劑後，痰溼已去，改爲香砂六君子湯健脾和胃。本方起效的關鍵點在於：首要祛痰利溼，溫膽湯祛痰化溼，理氣和胃。痰溼阻滯氣機，理氣、降氣同用，選用枳殼、陳皮、佛手、厚朴、大腹皮等。其次注重苦寒不傷胃，補脾不壅滯。清胃火時，採用蒲公英、白花蛇舌草等苦寒不傷胃之品，清熱祛火。健脾時在太子參、炒白朮基礎上，配伍枳殼、陳皮、佛手等行氣之品，使諸藥補而不滯。再次，配伍使用疏肝的佛手、清肝的夏枯草，抑木扶土，平肝和胃，促進脾胃運化，降逆止呃。（王麗穎）
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