關注

作者：王宗凡 中國勞動和社會保障科學研究院醫療保障研究室主任

自職工醫保制度改革以來，我國基本醫保制度都是以保住院爲重心，爲住院提供相對較高的待遇保障。2019年職工醫保的住院政策範圍內醫療費用報銷比例達到85.8%，居民醫保也達到68.8%。但是，基本醫保的門診保障則比較薄弱，成爲基本醫保制度的短板。

一方面，職工醫保實行統賬結合，除了有限數量、費用較高的門診慢特病納入統籌基金支付範圍、享受較高的待遇保障之外，其他大部分門診費用主要通過個人賬戶來支付，而個人賬戶沒有互助共濟功能，無法在人羣之間分散費用風險，從而導致門診費用負擔畸輕畸重，大部分健康人羣個人賬戶大量結餘，而少部分年老、體弱人羣個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重。另一方面，居民醫保雖然建立了具有互助共濟功能的門診統籌，但普遍報銷比例不高、封頂線較低（往往只有數百元），門診保障也嚴重不足。

長期以來，我國基本醫保制度一直存在“保大”、“保小”的爭論。一種觀點認爲，住院費用高、負擔重，是“大病”，應當通過互助共濟的保險方式來分散風險，而門診通常是常見病、多發病，費用低、負擔輕，是”小病”，個人通常可以負擔得起，無需通過保險方式來保障。筆者認爲， 這種“保大、不保小”的觀點是片面的、有問題的。

一是門診疾病不一定費用低，不少門診疾病醫療費用負擔也相當沉重。一些門診特殊疾病，如腫瘤的放化療、器官移植門診抗排異治療、白血病等，所花費用往往比住院更高、負擔更重；即使是一些門診慢性病，如高血壓、糖尿病，每次治療費用並不高，但往往需要長期持續治療喫藥，年度累積的醫療費用負擔就比較重。

二是門診疾病得不到及時治療往往釀成大病重病。雖然大多數常見病、多發病門診負擔並不重，但門診費用能不能報銷還是會影響到人們的就醫行爲，相當大一部分人羣（特別是低收入人羣）疾病較輕時往往因爲沒有費用報銷而不去就醫，正常醫療需求被抑制，從而延誤了早發現、早治療的機會，延展成大病重病，反而帶來更大的醫療費用負擔。從醫保的角度來看，不保小病雖節省了小額門診費用支出，但帶來了更大的大病、住院的費用支出，反而造成基金使用低效率。

因此，我國基本醫保制度應當從重點保大病、保住院向保小病、保門診延伸，既保大也保小，補齊門診保障不足的短板，均衡門診和住院保障。《關於深化醫療保障制度改革的意見》也明確要求，逐步將門診醫療費用納入統籌基金支付範圍，建立健全門診共濟保障機制。

具體來說，建立健全門診共濟保障，需要從如下幾個方面來推進。一是縮減個人賬戶規模，將減少劃入個賬的資金用於門診共濟保障，提升門診待遇保障水平；二是擴大基本醫療保險門診慢特病的範圍，將費用負擔確實較重的門診疾病納入統籌基金支付範圍，化解高額門診費用的負擔；三是建立以費用爲基礎的普通門診統籌，爲門診常見病、多發病提供門診費用報銷，促進門診小病及時發現及時治療，減少大病重病、住院的發生。四是在加大門診共濟保障置換個人賬戶力度的過程中，逐步提高普通門診統籌待遇水平（降低起付線、提高報銷比例和封頂線），逐步將門診慢特病併入高水平的普通門診統籌之中，逐步實現門診住院待遇水平的統一。

門診統籌的建立的意義不僅僅在於提供更好更公平的門診保障，還在於爲醫療保險促進健康管理打開了一扇關鍵之門。在建立門診統籌的過程中，隨着基層服務能力的提升，必須逐步實行門診基層定點就醫、按人頭付費。通過門診的支付方式改革，可以激勵基層醫生積極主動開展健康管理、慢病管理，從而促進人民羣衆的健康，同時也能從源頭控制醫療費用的增長、提升醫保基金使用效率。

另外，《關於深化醫療保障制度改革的意見》也要求，統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。將來，還可以進一步將公共衛生和門診統籌資金整合起來，共同打包以人頭費的方式支付給基層醫療機構，通過整體購買基本醫療和公共衛生服務的方式，更充分地調動基層醫生的積極性，促進門診基本醫療和疾病預防、健康管理更好的融合，更有效地服務於促進人民健康，助力健康中國建設。

相關文章