本報記者 孟慶偉 北京報道

付曉光：博士，研究員，現任國家衛生健康委衛生髮展研究中心健康經濟與費用研究部副主任。主要研究領域醫療保障、衛生經濟、人口健康，近年來主持醫療保障、基層衛生等科研課題，部分研究成果已轉化爲政策。

我國3.3億名職工的醫保待遇改革已箭在弦上。近日，國家醫保局研究起草的《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》（以下簡稱“徵求意見稿”）結束意見徵求。

《中國經營報》記者注意到，雖然與職工醫保改革相關的諸多細節仍在熱議，但調整統賬結構、提高門診保障待遇的改革大方向已形成廣泛共識。

按照改革思路，職工醫保門診共濟保障功能將增強，從高血壓、糖尿病等羣衆負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。普通門診統籌覆蓋全體職工醫保參保人員，支付比例從50%起步；同時，改進個人賬戶計入辦法，當前單位繳納存入個人賬戶的部分，改革後全部劃入統籌基金，主要用於支撐健全門診共濟保障，提高門診待遇。

當前職工醫保運行情況如何？個人賬戶存在哪些問題？完善職工醫保門診共濟保障機制後基金風險是否可控？個人醫保權益將受到哪些影響？醫保制度未來的改革思路是什麼？就上述問題，《中國經營報》記者日前專訪了國家衛健委衛生髮展研究中心健康經濟與費用研究部副主任付曉光研究員。

“對於參保人員來說，以往門診的待遇給付僅限於個人賬戶額度，超過這個額度後均需要自費解決，通過此次改革，門診報銷範圍和水平會進一步提高，門診待遇會顯著增強。”付曉光表示，改革將進一步提高醫保基金的使用效率，保障醫保基金的可持續運行。

當前門診保障不充分

《中國經營報》：職工醫保制度改革的徵求意見稿指出，將改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。此次改革的主要背景、迫切性和思路是什麼？

付曉光：1998年我國城鎮職工醫療保險啓動，探索從勞保醫療和公費醫療向社會保險轉型。爲調動參保人繳費積極性、推動醫保建設發展，職工醫保基金採取了統賬結合的模式，即：設立個人賬戶，並規定“個人繳費全部、單位繳費部分劃入賬戶，僅限參保人個人使用”。在職工醫保制度改革初期，個人賬戶的設置對於實現社會醫療保險制度的轉軌起到了非常關鍵的作用。

但是，隨着社會經濟發展、人口和疾病譜的變化，參保人員門診保障的需求不斷增加，個人賬戶的保障功能非常有限，亟需調整和優化基金支出結構，通過互助共濟的形式來解決參保人員的門診保障問題。

2020年2月，中共中央、國務院《關於深化醫療保障制度改革的意見》提出，要完善基本醫療保險制度，逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付範圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。簡單說，即實行“3+2”模式:“3”是三項核心舉措，包括增強門診共濟功能、改進個人賬戶計入辦法、規範個人賬戶適用範圍；“2”是指加強監管、完善付費方式等兩項配套措施。該文件明確了對職工醫保個人賬戶改革的基本方向和路徑，即通過建立健全門診共濟保障，擴大門診的互助共濟能力，同時盤活醫保基金，提高醫保基金的使用效率。

《中國經營報》：按照現行制度設計，職工醫保運行是否面臨壓力? 此次改革若能順利落地，對職工醫保長期的支付和運行會有怎樣的影響？

付曉光：我國的職工醫保實施的是統賬結合的模式，即統籌基金加個人賬戶。從實施情況看，全國職工醫保統籌基金總體運行平穩，根據2019年基本醫保統計公報，全國當期職工醫保統籌基金（含生育保險）收入10005億元，支出7939億元，基本可實現收支平衡。

但是，統籌基金主要是通過互助共濟的形式解決參保人員住院和部分大額門診的醫療費用負擔，在普通門診待遇方面，主要是通過個人賬戶支付解決，對於門診醫療需求高的參保人員（如退休人員、慢病患者）來說，個人賬戶的保障作用十分有限。

爲了滿足個人的門診報銷需求，“門診轉住院”的情況並不鮮見，同樣來自統計公報的數據，2019年我國職工醫保參保人員住院率達到了18.7%。不必要（或者說不合理）的住院服務利用，勢必造成醫療資源的浪費和醫保基金的低效。

因此，此次改革提出建立健全門診共濟的機制，不僅可提升門診保障功能，並進一步提高醫保基金的使用效率，從中長期來看，還可以引導和糾偏參保人員的就醫習慣，改善濫用、亂用住院醫療資源的就醫行爲，通過政策指針精準防治，滿足人民羣衆就醫需求，保障醫保基金的可持續運行。

從“兩病”切入漸進式推進改革

《中國經營報》：徵求意見稿中的改革是漸進式的，比如門診統籌保障範圍，先從高血壓、糖尿病等羣衆負擔較重的門診慢性病開始，逐漸擴大到多發病，常見病。這種改革路徑有什麼好處？

付曉光：改革不可能一蹴而就，要結合政策環境、利益相關者的情況不斷調整完善。此次改革的基本路徑是改進個人賬戶制度和完善門診保障機制同步推進、逐步轉換。具體是要從高血壓、糖尿病等羣衆負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍，確實是漸進式的。

高血壓、糖尿病是我國城鄉居民慢性病患病率較高的疾病，一般也稱“兩病”，各類研究和預測數據也表明這“兩病”的羣體規模（特別是老年羣體）十分龐大，“兩病”的預防和治療路徑比較清晰，也是國家公共衛生項目的主要內容之一，在許多地區已經針對“兩病”探索開展了慢性病防治管理，整合公共衛生、醫保資金，結合家庭醫生、醫共體、分級診療等政策措施，對“兩病”進行全週期管理，取得了一些成效。可以說，以“兩病”爲切入點，具備一定的“羣衆基礎”。

此外，在2019年10月，城鄉居民基本醫療保險提出了完善“兩病”患者門診用藥保障機制，在用藥範圍、支付標準和支付政策等方面均做了具體的設計，這也爲探索職工醫保門診慢性病用藥保障改革提供了有益的經驗。

因此，門診共濟保障機制改革以慢病爲切入點，一方面可緩解長期慢性病患者的用藥負擔，另一方面，可促進參保人員的健康管理意識，避免小病大治，結合分級診療、家庭醫生健康管理等政策協同將疾病風險留在“前端”和“中端”（預防和健康管理）。從長遠來看，在“兩病”基礎上，逐步納入慢病種類，乃至將常見病、多發病納入門診支付範圍，不僅利於醫保基金的良性持續發展，也是促進人民羣衆健康改善、提高國民健康的必然要求。

門診待遇會顯著增強

《中國經營報》：按照改革思路，個人賬戶會大幅縮減，老百姓擔心個人負擔可能會加重。如何在過渡期，最大程度保障個人醫療保障權益不降低？

付曉光：按照改革思路，個人賬戶存量資金是不動的，參保人員可以繼續使用；新增個人賬戶資金按照新的計入辦法計入，也是可以用於支付個人醫藥費用的，包括在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策範圍內自付費用，以及支付職工本人及家庭成員的個人負擔醫療費用。

調整統賬結構後，減少劃入個人賬戶的資金納入統籌基金，主要用於建立健全門診共濟保障、增加門診待遇，解決門診待遇不充分的問題。互助共濟是醫療保險的主要特徵之一，能夠分散經濟負擔和風險，增強基金共濟效應，對於參保人員來說，以往門診的待遇給付僅限於個人賬戶額度，超過這個額度後均需要自費解決，通過此次改革，門診報銷範圍和水平會進一步提高，門診待遇會顯著增強。

《中國經營報》：目前大部分省份醫保的統籌層次還較低，省級統籌的地區很少，門診統籌後，是否會出現經濟較困難省份無力負擔的情況？關於提高統籌層次的問題，這次改革會是一個契機嗎？

付曉光：此次門診制度改革主要是通過盤活基金，調整支出結構的形式，各地區在實施上還是會有所差別，需要一地一策、科學測算、穩步推進。醫保統籌層次的問題歷來討論得比較多，是否提升到省級統籌層次還需因地制宜，結合本地人口、資源和社會經濟發展狀況長期規劃佈局。

改革後基金風險可控

《中國經營報》：有部分專家擔心，門診實現統籌後，會像住院報銷一樣，出現過度醫療，從而讓醫保資金的運行壓力更大。你怎麼看？

付曉光：在推開門診統籌後，短期內有可能會出現醫院門診需求增加、基金支出壓力加大的情況，這對醫保第三方付費機制提出了不小的挑戰，但我認爲在科學測算、強化監管、改革付費方式等配套措施有效實施的前提下，基金風險是可控的。

第一，門診統籌基金主要來源於門診個人賬戶改革後的調出部分、不會佔用目前的統籌基金，對統籌基金不會造成壓力；第二，如前所述，此次門診改革步伐是漸進式的，從“兩病”着手，逐步擴大支付範圍，在國家總體指導意見的基礎上，各地因地施策，基於醫保基金以收定支、收支平衡的運行原則，進一步細化支付方案和支付標準，基金風險是可以控制的；第三，從中長期看，通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、長期處方制度等措施，逐步規範基層醫療機構診療及轉診等行爲，引導建立參保人員在基層首診的良性分級診療格局，不僅達到降低看病成本、又促進和改善健康的目的，同時對基金的中長期可持續性也將產生積極的影響。

從醫療保障向健康保障過渡

《中國經營報》：職工醫保若順利實現改革，還需要哪些配套政策的支持？此次改革方向，是否也透露出未來我國整個醫保的一些改革方向和思路？

付曉光：前面已經提到，門診統籌的開展要結合監管和支付兩方面的配套政策支持，同時還需協同推進基層醫療服務、公共衛生服務等能力建設支持，在基金可持續的前提下優化醫保基金支出結構，提高基金使用效率。

門診共濟保障的推行，不僅在於提高參保人員門診待遇水平，促進門診小病、慢病的門診治療，減少不必要的住院醫療服務和資源浪費；同時，從中長期來看，門診統籌的開展爲醫療保障向健康保障過渡打開了一扇門，通過基層首診、按人頭付費、打包醫保和公共衛生資金等改革措施的綜合作用，最終實現疾病預防、管理、診療全程管理和融合，不僅從源頭上控制醫療費用不合理增長、提升基金使用效率，更可以逐步建立居民健康管理的意識、能力，改善人民羣衆健康水平，助力健康中國建設。這也是醫保改革、乃至醫改的最終目標和思路。

（編輯：郝成 校對：顏京寧）