導讀

胸穿，你還敢輕易做嗎？

來源：醫脈通

作者：劉嚴

本文爲作者授權醫脈通發佈，未經授權請勿轉載。

胸穿算是內科醫生的基本操作了，氣胸是胸穿常見併發症，一次幾十塊錢的操作，最終導致27.5萬元的賠償。胸穿，你還敢輕易做嗎？

案件回顧

患者老年女性，96歲，2017年11月9日21時許北京某知名三甲醫院急診治療，12月7日在醫院去世，共住院27天。患者於2天前無明顯誘因出現腹痛，主要位於左側，疼痛性質描述不清，可放射至腰部。口服止疼片後疼痛可緩解。1天前無明顯誘因疼痛再次加重，服用止疼片效果欠佳，120將患者送至醫方急診科就診。既往慢性阻塞性肺疾病30年，冠心病、房顫史30年。

檢查後診斷“腹痛待查、腹腔感染、結石性膽囊炎待排、左側肺炎、雙側胸腔積液、心功能不全”，予以頭孢哌酮舒巴坦及左奧硝唑抗感染、蘭索拉唑保護胃腸黏膜以及補液等治療，患者症狀有所減輕。經相關專科會診無牀位，收入急診病房進一步診治。

11月10日晚20點，患者突然出現呼吸困難，喘憋，半臥位，呼吸急促。醫生分析認爲，患者高齡，既往冠心病房顫病史，心功能不全，此次住院前查雙側均有胸腔積液，會導致心衰加重，目前出現急性左心衰的表現，藥物治療後症狀有所減輕。於22:45再次出現呼吸急促，將氧流量提高，再次予呋塞米靜推，並予嗎啡肌注，患者症狀較前緩解。向患者家屬告知病情，患者心功能差，隨時再次發作急性左心衰，建議患者胸腔穿刺引流，減輕心臟負擔。

11月12日複查彩超雙側胸膜腔積液，左側最深91mm，右側最深約46mm，並於體表定位。於15:30醫生對患者進行了胸膜腔穿刺置管閉式引流術。在穿刺成功置入並固定引流管時，再次回抽時注射器內可見氣體，考慮自發性氣胸、胸腔積液，消毒後予以無菌膠膜覆蓋穿刺部位，連接水封瓶，液麪波動良好，瓶內可見水泡逸出。11月14日行胸部CT示:左側液氣胸，肺壓迫約30％，後行左側胸腔閉式引流術。患者平臥位，以左鎖骨中線二肋間爲穿刺點，穿刺針沿下位肋骨上緣刺入胸腔，回抽後可見氣體，自穿刺針側孔置入導絲，擴皮器擴皮，而後置入深靜脈導管，抽出導絲，固定深靜脈導管，消毒後無紗布覆蓋穿刺部位，引流導管接水封瓶，囑患者咳嗽，可見大量氣泡。術畢。

11月15日主任醫師查房記錄:經過胸腔引流以及抗感染等治療後，患者病情有所改善，但左肺尚未完全膨脹。患者11月10日肺部CT可見鈣化竈與條索影等陳舊性病變，喘憋時呼吸動度大，肺泡內壓力高，新舊病竈結合部切割力大，容易破裂發生自發性氣胸，且破口癒合慢，致使引流時間長；另胸腔穿刺前已行B超定位，且CT示胸腔積液爲非包裹性，超聲顯示胸水深度爲91mm，而胸腔穿刺針最長爲70mm，即穿刺針完全刺入胸膜腔也不會傷及肺組織而造成醫源性氣胸。綜合考慮，患者氣胸爲自發性。

患者在行胸腔閉式引流後，患者逐漸出現皮下氣腫，切開引流後有好轉。11月20日，患者喘憋症狀再次發作，外周指氧飽和度波動在90％左右。查體:神清，呼吸急促，胸壁可觸及握雪感。左側胸壁留置引流管。向家屬交待病情，建議家屬氣管插管輔助通氣，並告知氣管插管相關風險，家屬表示理解。機械通氣治療後患者喘憋症狀緩解。之後，患者逐漸出現凝血障礙、腎功能下降，患者家屬拒絕行血液透析治療。患者最終搶救無效死亡。

患方指出，11月10日CT檢查報告顯示:胸腔有積液並左下肺膨脹不全，醫生要求做左側胸腔穿刺抽液，2017年11月12日行胸腔穿刺手術，由於醫生沒有按照B超的定位做胸腔穿刺，手術過程當中就產生氣胸，患者開始出現喘憋、呼吸困難，左側鎖骨下皮下氣腫，醫生給患者作了左鎖骨下胸腔穿刺手術進行閉式引氣，手術後，皮下氣腫範圍還在逐漸擴大，蔓延至左頸部、左下顎。左肩部、左上臂及胸部，皮下里面全是氣泡。後行左鎖骨下胸腔穿刺部位上方皮下開口插入2寸左右引氣管的手術。

患方認爲醫方在手術過程中存在過錯，進而導致患者死亡的後果。患方爲維護自己的合法權益特訴至法院，要求醫方賠償醫療費32 745.93元、住院伙食補助費2700元、護理費4050元、交通費300元、鑑定費15 000元、複印費590元、死亡賠償金339 950元、喪葬費47 129元、精神損害撫慰金150 000元，並承擔訴訟費。

醫方稱，治療過程中，患者先後出現急性左心衰、左側自發性氣胸、皮下氣腫、膽絞痛和腎絞痛的反覆發作、呼吸衰竭和心力衰竭逐漸加重，儘管及時給予了恰當的抗心衰、閉式胸腔引流、皮下氣腫引流、解痙止痛、氣管插管呼吸機輔助通氣及強心的救治，但患者高齡、病情危重，且膽絞痛和腎絞痛(外科會診意見:存在手術禁忌症，引起的嘔吐加劇誤吸，致使吸入性肺炎反覆加重並造成病情遷延，最終引起腎功能衰竭而使病情迅速惡化而死亡）。死亡原因是吸入性肺炎。造成誤吸的原因是吞嚥功能障礙，反覆膽絞痛和腎絞痛發作伴隨的嘔吐加劇了誤吸。總之，在整個診治過程中，我們觀察病情是細緻的，採取的措施及時恰當，患者死亡是本身疾病造成的。

鑑定環節時，患方認爲病歷中存在記錄不實，對病歷真實性有異議。針對病歷中的爭議，法院結合客觀病歷（醫囑、交費記錄、護理記錄）等，提出如下分析：

1、患方陳述患者於2017年11月12日首次穿刺，穿刺的部位與標定的部位不一致，當日穿刺術後行影像學檢查（依據是收費記錄中有收費金額記載），但醫方在規定期限內，未提交該次影像檢查影像資料和彙報，且不能說明理由。僅有次日的CT，患方稱CT的交費另計，與當日影像檢查無關。雙方爭議系因該次穿刺手術效果引起。

2、根據病歷記載，患者住院期間於11月12日、14日、16日行三次胸腔穿刺引流。患方不認可在11月14日進行引流手術，理由是無當日知情同意書，無收費記錄，無手術操作記錄，另在醫方提交的護理記錄單中，記載在11月16日，只有兩條引流管，印證只有12日和16日兩次手術，所以對14日病歷記載的手術不認可，不存在該次手術。

3、會診記錄的問題，患者對會診記錄中“消化內科和呼吸科”兩份記錄不認可，依據是無上述兩次會診記錄收費記錄，說明當時沒有進行會診，且會診記錄內容與醫囑相矛盾。法院認爲患方對於病歷的異議提出了合理的依據印證（護理記錄單與收費明細也是印證醫囑和診療活動的重要依據）。綜上，如對病歷中該部分診療行爲進行評價時，不應作出不利於患者的判斷。

隨後，法院委託司法鑑定中心進行鑑定，鑑定意見分析說明如下：

1. 患者入院後，醫方針對患者雙側胸腔積液及左下肺膨脹不全，爲緩解呼吸困難及心功能不全，實施的胸腔穿刺置管引流術，有手術適應證，且已向家屬履行了告知義務，符合醫療常規。

2. 患者左側胸腔穿刺置管引流術前未發現氣胸存在，胸腔穿刺過程中引出氣體，出現氣胸，結合診療過程分析認爲，符合胸腔穿刺過程中發生的醫源性氣胸。

3. 氣胸造成肺臟壓縮影響氣體交換，胸腔壓力改變影響心血迴流及限制心臟搏動，導致呼吸功能及心臟功能障礙，是可以危及生命的兇險狀況。發生氣胸後醫方本應予以高度注意，嚴密觀察和及時檢查，隨時做出相應處理。患者12日發生氣胸，醫方14日進行胸部CT檢查，導致患者出現明顯皮下氣腫和左肺壓縮30％，喘憋明顯。持續至16日方進行左側氣胸閉式引流術。對於高齡患者，在雙側胸腔積液和心肺功能不全的情況下，發生張力性氣胸加重了病情，對病程發展造成不利影響，給患者造成損害。醫方未盡到高度注意義務，存在明顯醫療過錯。

4. 2017年11月14日病程記錄記載，17：30實施了左側氣胸閉式引流術，但只有醫生主觀描述，家屬不予認可。查閱病歷資料無此項手術醫囑，無患方知情同意，亦無此項手術收費等客觀記錄支持，因此無證據證明醫方實施了該項治療。

5. 患者高齡，且患有左側泌尿繫結石性尿路梗阻伴感染、結石性膽囊炎急性發作、冠心病、房顫、心功能Ⅳ級、雙側胸腔積液、左側肺炎、慢性阻塞性肺病、低氧血癥、低蛋白血癥等多種基礎疾病。診療過程中發生醫源性氣胸加重了心肺功能不全，氣胸發生後醫方未盡到高度注意義務。

綜上所述，醫方的醫療過錯與患者的死亡存在因果關係，其原因力在次要至同等範圍。患方支付鑑定費15 000元。

醫方不認可該鑑定分析意見及結論（針對氣胸），申請書面補充質詢，鑑定單位作出質詢回覆：

一、關於醫源性氣胸問題。

1．患者雖患有慢阻肺等肺部疾病，但並不必然發生自發性氣胸。胸腔穿刺以前影像檢查無氣胸，穿刺中引出氣體發現氣胸，之後出現大面積皮下氣腫，符合胸腔穿刺過程中發生的醫源性氣胸。

2．胸腔積液深度91mm，不代表同水平所有點都是91mm，不能據此排除醫源性氣胸。且家屬反映穿刺點在B超定位點位置上方7～8cm處。

二、關於未盡到高度注意義務問題。

氣胸壓縮肺臟影響氣體交換，胸腔壓力改變影響靜脈血迴流並限制心搏，導致的心肺功能障礙可以危及生命。醫方作了補充診斷，但未嚴密監測生命體徵和血氣，未及時檢查氣胸的發展變化。患者12日發生氣胸，醫方14日行CT檢查，此時已出現明顯皮下氣腫和左肺壓縮30％，持續至16日方進行氣胸閉式引流術，故未盡到高度注意義務。

三、關於14日是否進行了左側胸腔閉式引流問題。

11月14日病程記錄記載了氣胸閉式引流術，但只有醫生主觀描述，家屬否認進行了此次手術。護理記錄未能證實此次手術存在，病歷中無此項手術醫囑，無患方知情同意書，無此項手術收費等客觀記錄支持，因此無證據證明14日醫方實施了該項手術。關於氣胸與死亡的因果關係問題。鑑定意見書已明確：患者高齡，且患有多種基礎疾病，診療過程中發生醫源性氣胸加重了心肺功能不全，氣胸發生後醫方未盡到高度注意義務，故此認定醫方存在過錯，過錯與患者的死亡存在一定因果關係。

法院認爲：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。

本案爭議焦點：

一、在於患者入院後發生的氣胸系自身病情所致或爲穿刺所致，鑑定認爲，入院診斷未記載患者在入院前就已經存在氣胸症狀，且無入院後影像學檢查佐證，故醫方陳述氣胸來源系患方自身病情，無客觀依據，應認定氣胸系穿刺所致。

二、對於穿刺手術的評價，雖該手術具有適應徵，但首次手術穿刺失敗，導致醫源性氣胸的發生。

三、發生氣胸後，醫方應儘快採取措施予以封堵，改善呼吸條件。但對於11月14日是否及時救治，雙方存在爭議，患者家屬堅持認爲未行再次穿刺。病歷中僅有病程記錄一項，但並無手術操作記錄、無患者家屬簽字、無手術費用收費等客觀病歷相互對應。患方稱根據護理記錄顯示，11月16日實施引流手術，背部有兩條引流管，說明只有12日和16日兩次手術的分析意見合理，因此無法認定11月14日實施了有效的穿刺治療。

因此，醫方在首次穿刺引流後發生氣胸，未及時有效處置，因其延誤導致患者病情加重，存在過錯。結合鑑定意見，法院確定醫方應承擔同等責任，按50%的參與度賠償患方合理損失。最終，法院判決醫方賠償患方醫療費16 372.97元、住院伙食補助費1350元、護理費2025元、交通費150元、死亡賠償金169 975元、喪葬費23 564.50元、精神損害撫慰金50 000元，承擔鑑定費10 000元及案件受理費2701元。

胸穿，注意事項都清楚嗎？

胸穿，老劉當住院醫的時候經常做，還沒有扎出氣胸過。開始的時候，胸水較多的患者不用超聲定位也可以穿。後來，由於考慮到糾紛問題，每次胸穿之前都先經過超聲定位，並且還要再叩診二次確認一下定位位置安全性後，才實施穿刺。看完這個案子，老劉默默地找到胸腔穿刺術相關內容，總結了一些注意事項分享給大家。

1. 術前評估：胸穿前要評估出血風險，凝血功能障礙者要謹慎。

以下情況行穿刺或胸膜腔穿刺術後出血風險增加：治療性抗凝或有出血傾向，並且PT和APTT大於正常範圍中間值的2倍、血小板計數低於50,000/mm3或者血清肌酐濃度大於6mg/dL。是否糾正凝血功能障礙或血小板減少應視具體情況而定，但似乎不太可能有益。

2. 術前評估：胸腔積液深度太少不宜胸穿。

在超聲引導下，胸膜腔穿刺術的“安全窗”被定義爲鄰近壁胸膜的最大胸腔積液深度超過1cm的位置。

3. 術前評估：正壓機械通氣的患者發生氣胸風險可能增加。

接受正壓機械通氣的患者行超聲引導下胸膜腔穿刺術發生氣胸的風險爲1%-7%。呼氣末正壓通氣(PEEP)不會增加氣胸風險。

4. 術前評估：取仰臥位可能會增加操作風險。

對於不能採取坐位的患者，取仰臥位可能會增加操作風險，因爲液體會向後聚集於靠近牀或檢查臺的位置，而遠離了可用的側胸胸膜腔穿刺點。在這種情況下，應使用超聲來確定安全的進針部位，該部位可能會更靠近側後胸壁而非側胸壁。

5. 術中避免組織損傷：

超聲定位應在操作中進行。如果在胸膜腔穿刺術前進行，則患者的體位必須與穿刺時的體位相同；

穿刺點要在第9肋以上，以避免穿刺到膈下；

穿刺點要選擇脊柱與腋後線之間的中點，因爲該處肋骨容易觸及；

對老年患者進行胸膜腔穿刺時，假設在脊柱旁5-6cm處與脊柱旁9-10cm處同樣可以抽到積液，則選擇脊柱旁9-10cm處的穿刺點是明智的做法，可避開肋間動脈；

針頭從肋骨上方穿過可降低損傷神經血管束的風險，因爲神經血管束走行於肋下緣。然而，在肋骨以上進針並不能完全避免迂曲的肋間血管撕裂。

6. 預防感染。

進針處有活動性皮膚感染，胸膜腔穿刺針穿過被感染的組織會造成胸膜腔感染。因此，穿刺點局部不能存在活動性皮膚感染；穿刺前消毒穿刺點周圍的廣泛區域，堅持遵循無菌操作，特別是免疫功能受損或已有嚴重胸膜損傷的患者。

雖然胸穿是一項常見操作，仍舊需要術前謹慎評估、病情告知、簽字同意、準確定位、小心操作、認真觀察，發生併發症及時處理。

病歷書寫，認真對待

本期案例，在鑑定專家和法官分析案情的時候有大量關於病歷書寫的內容，所以在彙總案情的時候大量保留了這些內容。從中可以看出，病歷作爲判斷醫療糾紛的重要證據，非常重要。

病程記錄中對於病情的分析、描述能夠體現出醫方是否謹慎注意。病程記錄要與醫囑、收費、化驗檢查結果、護理記錄相對應。

雖然反覆提病歷書寫的問題，醫院加強了病歷書寫管理，醫護對病程記錄、護理記錄的書寫也日益重視，但是實際臨牀上病歷書寫質量還是不能令人滿意。通過這個案件，希望各位脈友能體會到病歷記錄的重要性。

患者爲高齡的重症患者，預後一定是不佳的。救治這樣一名患者，最終被判承擔50%責任，實在是有些“冤”。雖然只是一個簡單的操作，也需要萬分重視，發生併發症後需要積極處理，病歷書寫認真及時。還是那句話，執業有風險，操作需謹慎，且行且珍惜。

本期案例來自於北京法院審判信息網

責編 | 蘇暄