近日，海南省萬寧市兩家醫保定點醫療機構負責人因爲醫保違規問題被約談。 根據有關規定，萬寧市醫保局分別對東嶺醫院、和樂衛生院拒付違規費用8548.1元和17555.05元。同時根據相關規定對東嶺醫院何某醫生、高某醫生處4分扣分並通報批評處理，根據綜合檢查結果及開展診療情況，對東嶺醫院取消定點醫療機構醫療服務協議。

編輯｜南星

據《南海網》報道，近日，海南省萬寧市兩家醫保定點醫療機構負責人因爲醫保違規問題被約談。

據悉，萬寧市醫保局在對全市23家定點醫療機構的檢查中，重點檢查了東嶺醫院、和樂衛生院兩家醫院，發現不同程度存在無指徵檢查；無指徵用藥；超標準收費、多收費、亂收費；自立項目收費；不合理用藥；病歷記載不清楚；藥品庫存情況存在管理不規範；限制用藥；醫囑與收費不符；低資耗材甲類收費；輕病入院；限病種報銷等問題。

約談現場

根據有關規定，萬寧市醫保局分別對東嶺醫院、和樂衛生院拒付違規費用8548.1元和17555.05元。同時根據相關規定對東嶺醫院何某醫生、高某醫生處4分扣分並通報批評處理，根據綜合檢查結果及開展診療情況，對東嶺醫院取消定點醫療機構醫療服務協議。

《看醫界》瞭解到，東嶺醫院、和樂衛生院均屬於公立醫療機構。另據《澎湃》報道，2019年5月，和樂衛生院一在職醫生還曾自曝自己和同事開藥拿回扣。

該醫生提供的一張藥品回扣清單中顯示，涉及回扣的藥品絕大部分爲基藥。該醫生在舉報信中稱，“門診部一些醫生的業務量大，如一個月看病開出10萬元的藥物量，即可獲得15000元的藥品回扣金額，即按藥物的10%-15%回扣分配給醫生。”

醫保局嚴打違規騙保行爲

據悉，以上兩家被約談的醫院都屬於基層醫療機構。實際上，基層醫療機構違規行爲對於醫保基金的浪費不容小覷。

前不久，北京第二中級人民法院通報了近一年來審理的35件詐騙醫保基金案件，其中一家社區衛生站通過僞造藥品入庫登記、虛假錄入藥品數量、虛假掛號等方式，自2011年至2017年間騙取醫保基金共計3000餘萬元。

近年來，國家醫保局會同衛健委、公安部、國家藥監局聯合啓動了多次打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，全國各地醫保部門積極採取現場檢查、非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合等多樣化檢查方式，對定點醫藥機構進行監管。

今年4月國家醫保局正式掛網《國家醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》，全國多地紛紛以專項治理的方式“亮劍”，向各種醫保違法違規行爲“開刀”，從5月開始持續至年底，開展醫保違法違規行爲專項治理工作，新一輪定點機構全覆蓋檢查已經箭在弦上。

《國家醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》明確了16項由國家醫保局爲執法主體的行政執法事項，不僅打擊騙保等行政執法內容，還包括對公立醫療機構藥品、高值醫用耗材集中採購行爲合規性的監督檢查，對參加藥品採購投標的投標人的違法行爲進行監督管理等行政檢查工作，以及對定點醫療機構、定點藥店和參保單位、參保人員進行醫療保險稽查等。

具體到個人：醫療服務行爲將被嚴格監控

值得一提的是，隨着對醫保資金的嚴格控制，如今基金監管制度逐漸加強了對醫務人員個人行爲的約束。

7月19日，國務院辦公廳印發《關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，對於醫保基金監管提出了新的要求，其中明確要對醫療機構的服務行爲進行嚴格監控，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員。

意見提出，要完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行爲的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。

出臺並落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨牀路徑管理，完善並落實臨牀藥師制度、處方點評制度，強化臨牀應用和評價等標準規範運用。

同時要求全面建立智能監控制度。加強對定點醫療機構臨牀診療行爲的引導和審覈，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行爲特點，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨牀指南等醫學知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。開展藥品、醫用耗材進銷存實時管理。（本文爲《看醫界》發佈，轉載須經授權，並在文章開頭註明作者和來源。）

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