金华市医疗保障局始终把改革创新作为解决医保难题、推动发展的“金钥匙”，2019年以来先后获批DRG付费改革等3项国家级试点，门诊APG付费改革等3项省级试点。通过深化医保关键领域改革，更好地发挥突破和先导作用，努力让改革成为“重要窗口”最鲜明的特质。目前，金华医保改革已取得阶段性成效，先后被国家医保局评为DRG付费改革“进度优秀”城市、医保智能监控示范点中期评估优秀城市，医保信息业务编码在全国率先实现上线应用；在全国率先探索药品带量采购，直接减轻患者用药负担9300万元。这一系列改革举措不仅有效推动了“三医联动”改革，更提升了参保群众的“幸福指数”。

药品带量采购“真实惠”

近日，家住金华市婺城区城北街道的王阿姨前往街道社区卫生服务中心购买“六味地黄丸”，拿到结账单据时发现两瓶药仅花了25.7元，询问医护人员是不是少算了一瓶。医护人员向其解释，目前金华开展药品带量采购，“六味地黄丸”是中选药品之一，所以价格便宜了50%。王阿姨听后十分开心，直言：“对于我这种长期需要吃药的人来说，减轻了开支负担，这项政策太利民了！”

在国家“4+7”药品带量采购之外，金华在全国率先探索未过评药品带量采购工作，通过构建“部门主导联盟实施、分类采购全面覆盖、价保联动全域执行”的采购体系，让药品降价红利覆盖更多人群。金华药品带量采购的亮点是约定了采购数量，承诺中选药品使用量不低于上一年度的60%，同时还规定以中选药品实际采购价格作为医保支付标准。药品带量采购范围涵盖全市所有定点医疗机构和定点零售药店，实现了全市域覆盖并同步执行。

目前，金华已经开展了两批药品带量采购，共涉及299个药品品规，其中113个中选药品，平均降幅25.7%，单个药品最高降幅73.6%，直接减轻患者医药负担9300万元。

医保付费改革“提质量”

医保支付是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。早在2016年，金华就先行先试，在市区主要医疗机构实施“病组点数法”付费改革，2018年，在全市住院医疗机构全面推开。通过科学编制年度医保基金预算总额，按疾病诊断分组及点数付费、医疗服务行为全程智能监管等措施，精控基金、精准付费、精细管理，实现了参保人、医疗机构、医保三方共赢。2019年5月获批按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点后，该市以“提质量”为目标，在原来的基础上，进一步修订实施细则，规范总额预算、点数管理、费用结算、监督检查以及床日费用结算等，明确了DRG动态调整、新技术申请机制。同时，调整分组方案，引入ECC（临床诊断复杂度）技术，完善DRG分组动态调整机制，病组从原来的634组增加至1106组。2019年金华全市均次住院费用9244.08元，比2018年下降43.23元。2019年，病组费用比拨付标准下降或持平的为346个，占总病组数55%。

2020年，金华又在全国率先开展门诊按人头包干结合APG（门诊病例分组）点数法付费改革，进一步提高医疗资源和医保基金使用绩效，与住院“病组点数法”（DRG）付费形成闭环管理。通过开展医保付费改革，有效激发医疗机构规范医疗服务行为、减少过度治疗、杜绝浪费的内生动力，引导参保人员到基层签约、就诊，推进分级诊疗和家庭医生签约，发挥家庭医生“居民健康”和“医保基金”双“守门人”作用。

金华市医保局工作人员向市民宣传药品带量采购政策。邢朝炜 摄

智能监管守好“救命钱”

医保基金是老百姓的“救命钱”。金华市医疗保障局始终把保障医保基金安全作为首要的工作职责，充分运用信息化、智能化、大数据等手段，持续打击欺诈骗保行为。

2019年5月获批国家医保智能监控示范点后，该市迅速印发了试点工作方案，已安排专项资金439万元用于智能监控平台建设。在全国率先实现了DRG大数据监管应用，也就是说在DRG医保付费系统的基础上，开发运行了DRG大数据监管平台，重点突出了机器学习和合理性审核，让医保监管真正插上智能的“翅膀”。

目前金华已初步建成了“5+4”医保智能审核、药品追溯码、人脸识别、DRG大数据监管、智慧医保数据分析5大系统，全方位锁定677家定点医疗机构、850家定点零售药店和509万参保人，初步形成了全方位、全覆盖、全过程的无缝隙医保智能监管体系。在医保智能监控体系的支撑下，2019年以来，金华直接追回医保基金2044万元，智能审核平台扣除违规资金1827万元，医疗机构自查自纠违规资金7400余万元，居全省前列。

近日，在国家医保局召开的医保智能监控示范点中期调度会上，金华评估结果为“优秀”。中国社会保障学会副会长、中山大学教授申曙光评价：“金华的智能监控示范点建设工作整体水平高、技术新，确实起到了示范带头作用。”

金华不断深化医疗保障制度改革，促进各项医疗保障政策互相衔接，提高重特大疾病保障水平。目前，该市已基本建成了以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、“选缴保费法”大病保险为补充的“三位一体”全民医保体系，住院综合报销水平达到85%以上。特别是“选缴保费法”大病保险制度自2018年1月份实施以来，已为25万名大病患者减轻医疗负担27.2亿元，有效缓解了群众“因病致贫”“因病返贫”问题。

建设“重要窗口”是一场时代大考。下一步，金华市医疗保障局将继续坚持“改革破题”“创新致胜”，以努力满足人民对美好生活新期待为己任，加快打造更多具有金华医保辨识度、在全省体现示范引领效应、在全国有较大影响的“金”字招牌。

值班主编：杨振华

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